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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS   [ * ] Champ obligatoire

Nom du demandeur :*:
  

À quel titre présentez-vous cette demande?*
Victime   personne de confiance  

PAIEMENT

Adresse (envoi de l'information et du chèque)  Remarque : Vous n'avez pas à donner votre adresse personnelle *

Chèque payable à * :

Téléphone (résidence)  * :

Téléphone (bureau):

Téléphone (cellulaire) :

Télécopieur :

Courriel * :

Autre personne ressource :

Peut-on laisser un message?*
Oui Non

AUDIENCE

Nom du délinquant :

Date (AA/MM/JJ) prévue pour l'audience de la CNLC (le cas échéant) :

Avez-vous déposé une demande auprès de la CNLC pour assister à l'audience? *: Oui     Non    

Date de la demande (AA/MM/JJ) :
   

La CNLC a-t-elle approuvé votre présence? *:
Oui     Non    

Nom de l'agent de la CNLC (le cas échéant) :

S'agit-il d'une première demande d'aide financière? *:
Oui     Non    

L'audience de la CNLC a-t-elle fait l'objet d'un ajournement? *:
Oui     Non    

Le cas échéant, par rapport à quelle date (AA/MM/JJ)?  

Où l'audience se tiendra-t-elle?

FRAIS DE DÉPLACEMENT PRÉVUS

Voiture (kilométrage, péage, traversier, etc.) :

Voiture de location et kilométrage :

Avion :

Taxi :

Train :

Autobus :

Hébergement en hôtel (approx. 2 nuits) ou logement particulier :

Soins d'enfant ou d'une personne à charge (voir remarque) :

Stationnement :

Nombre de repas (voir remarque) :

Avez-vous besoin d'une avance de fonds? *: Oui     Non