Consultations sur l’aide médicale à mourir – Résumé des résultats et des principales constatations

Partie III – Rapport sur les consultations menées par le Comité

Chapitre 9. L’évaluation de la demande

Dans la présente section du rapport, le Comité décrit brièvement les recommandations et les mémoires présentés concernant les processus de collecte et d’évaluation des renseignements qui pourraient suivre une demande officielle d’aide médicale à mourir. Certains processus – comme l’examen effectué par un deuxième médecin – ont été largement privilégiés dans nombre de mémoires, alors que d’autres, comme la participation des aînés autochtones ou des guérisseurs traditionnels, ont été moins souvent recommandés. Ces diverses propositions illustrent bien l’éventail d’options qui pourraient faire partie de la réponse aux demandes d’aide médicale à mourir.

A. Les évaluations médicales

Le Comité a entendu divers points de vue concernant la nécessité de recevoir des avis de différents médecins dans le cadre de l’évaluation d’une demande. Ces consultations supplémentaires pourraient être effectuées par des spécialistes qui exercent dans des domaines généralement pertinents, comme la psychiatrie et les soins palliatifs, ou dans un domaine spécialisé qui correspond au problème de santé du patient, notamment l’oncologie ou la neurologie.

D’aucuns se sont prononcés en faveur de consultations supplémentaires obligatoires dans tous les cas. D’autres, comme la Dre Francine Lemire du Collège des médecins de famille du Canada, ont dit craindre que des consultations obligatoires auprès de psychiatres ou de spécialistes en soins palliatifs limitent l’accès à l’aide à mourir dans des collectivités éloignées où il est difficile d’obtenir ces services. Elle a signalé que les médecins qui travaillent dans ces régions accueilleraient néanmoins favorablement ce genre de consultations si elles étaient disponibles.

1. La confirmation d’un second médecin

Toutes les administrations qui ont adopté une loi permettant l’aide à mourir exigent qu’un second médecin (qu’on nomme souvent « médecin-conseil ») confirme l’approbation de la demande accordée par le médecin traitant.

Les parties intéressées que le Comité a rencontrées ont largement accepté cette exigence comme une mesure de sauvegarde appropriée pour veiller à l’examen attentif des demandes d’aide médicale à mourir. Elles ont mis en évidence de nombreux avantages d’une telle confirmation, notamment la garantie que les décisions ne seraient pas prises hâtivement, la protection accrue des personnes vulnérables et la réduction au minimum du potentiel d’erreur.

Certains groupes ont proposé d’établir des critères d’admissibilité précis pour les médecins-conseils. L’Association médicale canadienne, par exemple, a mentionné que le médecin-conseil ne doit pas avoir de lien ni avec le patient ni avec le médecin traitant. Un projet de loi d’intérêt public émanant du Sénat présenté en décembre 2014, soit le projet de loi S-225 Loi modifiant le Code criminel (aide médicale à mourir)Note de bas de page 168, exige notamment que le médecin traitant n’ait pas de lien professionnel ou personnel avec le médecin­conseil. M. Donato Gugliotta de la Christian Medical and Dental Society of Canada, a aussi suggéré qu’on interdise au médecin de premier recours d’une personne d’approuver une telle demande et que les deux médecins qui examinent la demande soient complètement indépendants par rapport au demandeur.

D’après David Baker et Rebecca Lauks, deux avocats en pratique privée spécialisés dans la défense des droits des personnes handicapées, le second médecin devant participer à l’évaluation de la demande d’aide médicale à mourir devrait être un spécialiste dans le domaine qui correspond au problème de santé du patient et qui peut évaluer la source de la souffrance. Le Collectif des médecins contre l’euthanasie a en outre proposé que les médecins-conseils possèdent les connaissances particulières liées au problème de santé de la personne. La Dre Catherine Girouard, membre du Collectif, signale que la médecine évolue constamment et qu’il est impossible qu’un seul médecin puisse connaître tous les types de traitements et de maladies, surtout lorsqu’il est question de différents cancers. Il a ainsi été suggéré de désigner un médecin possédant les connaissances pertinentes pour examiner chaque demande afin de veiller à ce que toutes les options aient été prises en compte.

Le Comité a certes observé un appui quasi unanime en faveur de la participation d’un second médecin, mais limiter l’admissibilité de ce second médecin pourrait créer un obstacle à l’accès à l’aide à mourir dans les petites collectivités et les endroits ruraux et éloignés. Comme la Société de la médecine rurale du Canada l’a indiqué, il y a une pénurie de médecins praticiens dans plusieurs de ces régions. Trouver à une distance raisonnable un médecin-conseil que le médecin traitant ne connaît pas sur le plan professionnel ou personnel peut s’avérer difficile.

Quand on a demandé si le fait d’obtenir une seconde opinion médicale pourrait créer des obstacles inutiles, particulièrement pour les personnes vivant dans des endroits ruraux, Mme Barbara Glidewell de l’Oregon a mentionné que ce qui pouvait être perçu comme un obstacle dans le processus est en fait un signe clair que la vie d’une personne est précieuse et que sa décision à ce sujet revêt une énorme importance :

Je crois que nous devons honorer le concept de prévision de la mort d’une personne en faisant en sorte que le processus ne soit pas simplifié au point d’en arriver à la simple délivrance d’une ordonnance, du type « prenez-la si vous voulez ». Je crois que nous devons honorer la dignité de la personne en lui montrant que nous avons passé par un processus qui respecte sa vie et ses décisions [sans les contester], à moins que nous devions agir autrement si elle n’agit pas de façon habituelle... [Elle doit comprendre] à quel point nous la respectons en tant qu’être humain.

À mon avis, il ne faut pas banaliser la vie d’une personne en disant « Oh, vous souhaiteriez le faire? D’accord, nous le ferons. Prenez l’ordonnance, et si vous l’utilisez, on le saura. »

2. Des consultations en santé mentale

Bon nombre de groupes rencontrés par le Comité ont fait mention de consultations psychologiques. Le Comité a appris qu’on fait déjà appel aux psychologues afin qu’ils aident à déterminer la capacité décisionnelle sur le plan médical en général, ainsi que dans le contexte des soins de fin de vie.

Le Dr Keith Wilson a conseillé au Comité d’examiner si l’évaluation de la santé mentale pour la dépression dans le cas des personnes qui demandent l’aide médicale à mourir devrait faire partie des exigences juridiques. Cette évaluation pourrait permettre d’obtenir une opinion qui indique si la dépression d’un patient est traitable ou non. Le Dr Wilson a mentionné que certaines personnes pourraient toutefois tenter de dissimuler leurs symptômes si elles craignent que le diagnostic de dépression nuise à leur accès à l’aide médicale à mourir.

Certains groupes, dont l’Association for Reformed Political Action Canada et la Coalition pour la prévention de l’euthanasie, ont indiqué qu’une consultation en santé mentale indépendante devrait être obligatoire pour toutes les personnes qui demandent l’aide médicale à mourir afin d’évaluer la capacité, les motifs et les dynamiques relationnelles. Le Dr Joris Vandenberghe, un psychiatre belge, a émis le même avis et signalé que les facteurs complexes en cause lorsqu’une personne prend la décision de mourir sont indispensables à la pratique de la psychiatrie et de la psychologie. Il a mentionné que l’expertise d’un psychiatre ou d’un psychologue serait particulièrement importante pour l’examen des demandes provenant de personnes qui ne souffrent pas de maladies terminales. D’autres parties intéressées ont proposé d’exiger des consultations en santé mentale seulement lorsque des considérations d’ordre psychologique sont pertinentes ou lorsqu’un médecin traitant n’est pas à l’aise de les effectuerNote de bas de page 169.

Eli Stutsman, expert au Death with Dignity National Center aux États-Unis qui a contribué à la rédaction de la loi de l’Oregon sur la mort dans la dignité (« Death with Dignity Act «), a indiqué au Comité qu’à l’époque où la loi a été rédigée, en 1993, l’inclusion d’une consultation en santé mentale obligatoire était une question épineuse. Les praticiens des soins de santé ont fini par convaincre les législateurs qu’il n’était pas possible de rendre obligatoire une évaluation psychologique dans tous les cas, principalement parce qu’il n’était pas souhaitable de définir toutes les personnes qui demandent l’aide médicale à mourir comme des personnes ayant des troubles de santé mentale. Ils ont plutôt proposé de vérifier la présence de signes de dépression et de demander une consultation psychologique seulement si elle est nécessaire.

L’Association des psychiatres du Canada a affirmé que ce sont les psychiatres qui devraient évaluer les personnes aux prises avec une maladie mentale qui demandent l’aide médicale à mourir pour un autre problème de santé, afin de déterminer si la maladie mentale altère leur capacité à prendre une décision au sujet de l’aide médicale à mourir. L’Association a également demandé à ce qu’une évaluation psychiatrique soit effectuée lorsqu’une personne demande l’aide médicale à mourir uniquement en raison d’une maladie mentale. Elle n’a toutefois pas indiqué qu’un psychiatre devait participer sur le plan clinique à tous les examens des demandes d’aide médicale à mourir ou à toutes les évaluations de la capacité.

Le Comité a rencontré le Dr Wilson et examiné de nombreux travaux de recherche liés à l’expérience de la douleur, la prévalence de la dépression dans diverses populations et l’importance des facteurs psychologiques dans les demandes d’aide médicale à mourir. En faisant fond sur ces travaux, dont certains ont été dirigés par le Dr Wilson, celui-ci a formulé l’opinion suivante :

La prestation de l’aide médicale à mourir ne devrait avoir lieu qu’après une évaluation approfondie des sources de souffrance qu’il est possible de traiter, ce qui comprendrait des traitements médicaux et palliatifs appropriés. Toutefois, l’importance des facteurs psychologiques qui motivent les demandes d’aide à mourir ne devrait pas être sous-estimée. Ces facteurs incluent notamment les troubles mentaux pouvant être diagnostiqués, mais également, de façon plus générale, les problèmes psychologiques, sociaux et existentiels rencontrés parmi les personnes qui souffrent d’une maladie mentale; il faut les considérer comme essentiels à l’évaluation.

Le Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba a proposé d’exiger une évaluation psychiatrique pour les personnes qui ne souffrent pas d’une maladie terminale, d’une blessure invalidante ou d’une douleur physique irréductible, qui ne sont pas à un stade avancé d’une déficience fonctionnelle à la fois importante et irréversible, ou qui semblent vivre avec un niveau de souffrance disproportionné par rapport à leur problème de santéNote de bas de page 170. Dans les cas où les problèmes de santé graves et irrémédiables sont principalement associés à une maladie mentale, le Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse a suggéré d’exiger qu’un psychiatre soit l’un des deux médecins qui évaluent les demandes.

3. Des consultations en soins palliatifs

Certains groupes ont fait valoir que des consultations en soins palliatifs devraient être obligatoires afin d’informer, à tout le moins, les individus des options de soins. D’après le Collectif des médecins contre l’euthanasie, une consultation auprès d’un spécialiste en soins palliatifs est nécessaire pour expliquer correctement les effets spécifiques des soins palliatifs adéquats sur la gestion des symptômes; d’autres médecins – comme des médecins généralistes ou des spécialistes d’autres disciplines – pourraient ne pas être en mesure de décrire ces options aussi efficacement. La Société canadienne des médecins de soins palliatifs a indiqué que ses membres sont tout à fait disposés à fournir ce type d’expertise pour réduire la souffrance. Des consultations en soins palliatifs ne seraient pertinentes que lorsque la vie d’une personne est en danger ou lorsque des problèmes diminuent son espérance de vie; il faut garder à l’esprit que l’affaire Carter ne se limite pas aux paramètres de diagnostic et de pronostic.

Peg Sandeen, directrice générale du Death with Dignity National Center aux États-Unis, a affirmé que le fait d’effectuer des consultations obligatoires auprès de spécialistes en soins palliatifs ou de s’assurer qu’un des deux médecins requis pour évaluer les demandes soit un médecin de soins palliatifs permettrait de fournir une mesure de sauvegarde valable. Elle a toutefois mentionné qu’une telle exigence engendre des difficultés sur le plan de l’accès à l’aide à mourir dans certaines collectivités.

B. Les contributions d’autres professionnels de la santé

Les soins médicaux modernes font intervenir de plus en plus des équipes. Au besoin, des équipes interdisciplinaires – souvent composées de médecins, d’infirmiers, de psychologues, de pharmaciens, de travailleurs sociaux et d’autres professionnels de la santé – s’occupent des patients. L’intégration de cette approche axée sur l’équipe dans un cadre d’aide médicale à mourir pourrait présenter des avantages manifestes. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada a constaté qu’une équipe interdisciplinaire permet d’effectuer une évaluation complète des cas de patients demandant l’aide médicale à mourir, et cette équipe pourrait offrir une mesure de sauvegarde de grande valeur. Il peut être important d’examiner les renseignements liés à la dynamique des familles que peuvent obtenir les autres professionnels de la santé, comme le personnel infirmier, les représentants des patients, les travailleurs sociaux, les fournisseurs de soins spirituels et les autres intervenants. De plus, ces professionnels pourraient jouer un rôle important dans les évaluations de la capacité et du caractère volontaire de la demande, et fournir de l’information sur les facteurs qui peuvent contribuer à la souffrance et à la vulnérabilité.

La Dre Francine Lemire, directrice générale et chef de la direction du Collège des médecins de famille du Canada, a parlé de l’importance de profiter de l’expertise d’autres fournisseurs lors de l’évaluation de demandes complexes d’aide médicale à mourir. En se reportant à d’autres sortes de difficultés cliniques auxquelles elle s’est heurtée au cours de sa carrière, elle a indiqué ce qui suit :

Lorsque j’ai suivi ma formation, [...] chaque fois que nous étions aux prises avec des situations qui n’étaient pas faciles – et je le dis en tant que stagiaire – la ou le travailleur social était la première personne à laquelle nous pensions à Montréal. À Terre-Neuve, lorsque je me retrouvais dans les mêmes situations, je pensais en premier lieu au personnel infirmier en santé publique, qui me fournissait tout ce dont j’avais besoin, notamment des conseils et des services formidables, dans certaines situations complexes.

En expliquant l’importance de l’équipe de soins de santé, le Dr Alika Lafontaine, vice-président de l’Association des médecins autochtones du Canada, a souligné ce qui suit :

Lorsque je parle d’une équipe, [...] il faut comprendre qu’en fin de vie, de nombreuses personnes sont impliquées. Maintenant, au sein de l’équipe de base [...] qui offre les soins, j’imagine [qu’il y aurait] probablement un médecin chargé de fournir le mécanisme physique entraînant la mort.

Par conséquent, même si l’aide médicale à mourir désignera directement les médecins comme les personnes qui prescrivent les médicaments et/ou qui les administrent, d’autres professionnels des soins de santé sont également susceptibles de participer au processus.

1. Le personnel infirmier

Selon l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, les infirmières et infirmiers autorisés constituent le plus grand groupe de fournisseurs de soins de santé du Canada. Ils sont des membres omniprésents des équipes de soins de santé. Ils travaillent à différents endroits : à domicile, dans la communauté et dans les hôpitaux. Ils sont au chevet des patients à toute heure du jour et de la nuit et interagissent continuellement avec ceux-ci, les familles, les cercles de soutien et les autres membres de l’équipe de soins de santé. Pour cette raison, l’Association a affirmé que l’infirmière ou l’infirmier est souvent le premier point de contact d’un patient, soit la première personne à qui il exprime le souhait de mourir ou à qui il demande de l’aide pour mettre fin à ses jours.

L’Association a mentionné que l’aide médicale à mourir constitue un long processus. La personne qui en fait la demande a besoin d’information et de soutien, non seulement lorsqu’elle formule la demande et au moment de mourir, mais aussi durant les nombreux autres instants entre ces deux étapes ou « points le long du continuum ». Ce soutien ne sera pas toujours directement donné par le médecin, et il est probable que ce soit le personnel infirmier qui l’apporte.

L’Association a constaté qu’étant donné les relations qui existent entre les patients et le personnel infirmier, ce dernier pourrait avoir, tout au long du processus d’aide médicale à mourir, le rôle de déterminer les motivations et si une contrainte ou une ambivalence est présente. Richard Elliot du Réseau juridique canadien VIH/sida partageait cette perception du rôle des infirmières et infirmiers en tant que fournisseurs « qui seront les plus près de l’action [...], qui seront mieux placés pour déterminer s’il se passe quelque chose. [Ils] seront ceux qui pourront être en mesure de constater si une quelconque pression est exercée sur la prise de décision du patient, par exemple ». D’après l’Association, le personnel infirmier, grâce à son expérience et à ses contacts rapprochés avec les patients, est particulièrement bien équipé pour déterminer les sources de vulnérabilité et, par conséquent, protéger les personnes vulnérables. Le personnel infirmier « met à contribution ses connaissances [...] son expertise et son expérience lors de ces conversations et, grâce à la relation thérapeutique, il peut se porter à la défense des patients vulnérables ».

Le Comité a également appris que le personnel infirmier peut être appelé à participer directement au processus d’aide médicale à mourir. La Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada a fait mention du rôle du « professionnel le plus responsable » afin de désigner la principale personne responsable des soins de santé d’une personne. Bien que ce professionnel ait autrefois été un médecin, on a assisté à un changement dans la façon de prodiguer des soins de santé, de sorte que, dans certaines provinces, les infirmières et infirmiers praticiens peuvent maintenant également être les professionnels les plus responsables étant donné leur vaste champ de pratique. D’après l’Association, les infirmières et infirmiers praticiens sont des personnes « dont la formation et l’expérience sont plus approfondies » et « qui font preuve des compétences nécessaires pour poser des diagnostics, prescrire et interpréter des tests diagnostiques, émettre des ordonnances de produits pharmaceutiques et accomplir certains actes médicaux précis dans leur domaine de pratique tel que régi par la loi, le tout de façon autonomeNote de bas de page 171 ».

L’Association a indiqué au Comité que les infirmières et infirmiers praticiens ont leur propre charge de travail et qu’ils seront parfois les fournisseurs de soins de santé qui interviennent le plus auprès des patients. En fait, ils sont nombreux à travailler dans des régions où ils sont les seuls praticiens. L’Association a indiqué qu’il vaut la peine d’examiner si le personnel infirmier praticien devrait être autorisé à prescrire des médicaments dans le cadre du processus d’aide médicale à mourir comme moyen de donner accès à l’aide à mourir dans certaines collectivités.

En ce qui concerne la terminologie anglaise, la Société s’attend à ce que le personnel infirmier praticien ait un futur rôle lié à l’aide médicale à mourir, et elle a suggéré d’utiliser le terme « practitioner-assisted death » ou « medically-assisted death » plutôt que « physician-assisted death » qui laisse entendre que la pratique est réservée aux médecins.

Dans l’optique de ce rôle pressenti, la Société a indiqué au Comité qu’étant donné la probabilité que le personnel infirmier participe abondamment à ce processus, le Code criminel devrait explicitement protéger « les activités du personnel infirmier relatives à l’aide médicale à mourir ». Elle croit qu’une réponse législative à l’affaire Carter doit « aborder de façon précise le rôle du personnel infirmier dans le cadre du processus d’aide médicale à mourir ». Le Dr Douglas Grant, président de la Fédération des ordres des médecins du Canada et registraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse, a affirmé que « chaque fois que des soins sont fournis dans un contexte médical, d’autres professionnels auxiliaires de la santé participent à la prestation de ces soins, et je souhaiterais que les modifications au Code criminel envisagent d’inclure les rôles d’autres professionnels de la santé ». L’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario abondait dans ce sens.

La Société a constaté qu’il existe trois volets particuliers où il existe un risque de poursuite criminelle si le personnel infirmier n’est pas explicitement protégé dans le Code criminel. Le premier volet concerne les discussions sur l’aide médicale à mourir avec les patients et l’infraction d’avoir conseillé à une personne de se donner la mort en vertu de l’alinéa 241 a) du Code criminel. Même si le mot « conseil » ou « conseiller » est souvent utilisé dans des contextes médicaux pour désigner le fait de fournir de l’information ou de discuter, il a un sens différent dans le contexte du Code criminel, où « conseiller » s’entend d’amener et d’inciter, et « conseil » s’entend de l’encouragement visant à amener ou à inciterNote de bas de page 172. La Société a mentionné cette distinction, mais a constaté que dans un contexte très émotif, un fournisseur de soins de santé qui donne de l’information sur l’aide médicale à mourir et qui en discute peut être perçu comme une personne qui en « incite » une autre à se suicider. Selon la Société, il devrait y avoir une exemption claire dans le Code criminel en ce qui a trait aux discussions sur l’aide médicale à mourir.

La Société a également perçu un risque de poursuites pénales lorsque le personnel infirmier fait partie de l’équipe de traitement qui fournit l’aide médicale à mourir. Au cours de ce processus, le personnel infirmier peut donner toutes sortes de soins; il peut notamment discuter des options de traitement, surveiller les indicateurs de capacité, réconforter, et préparer l’administration des médicaments utilisés pour provoquer la mort ou aider à leur administration. Autrement dit, même dans des situations où des médecins prescrivent ou administrent la substance létale, ceux-ci agissent rarement seuls et ils seront vraisemblablement aidés par du personnel infirmier.

Le troisième point de préoccupation est lié aux infirmières et aux infirmiers praticiens qui agissent à titre de professionnels les plus responsables ainsi qu’à la possibilité qu’ils soient finalement appelés à déterminer si les critères d’admissibilité ont été remplis et à prescrire le médicament létal. Cette situation serait concevable si le personnel infirmier praticien qui travaille dans la collectivité, dans des établissements de soins de longue durée ou dans des régions éloignées est le seul fournisseur de soins de santé rapidement disponible. D’après la Société, la protection du personnel infirmier devrait se présenter sous forme d’une exemption claire dans le Code criminel.

La Société mentionne que l’absence de telles protections explicites dans le Code criminel pourrait entraîner un effet dissuasif au sein de la profession, ce qui restreindrait les communications ouvertes et spontanées avec les patients au sujet de leurs souffrances.

Dans son mémoire transmis au Comité, l’Association canadienne des infirmiers et des infirmières a également affirmé que les professionnels de la santé vivront de façon différente l’aide à mourir :

L’aide à mourir transformera de manière radicale le moment de la mort, changeant ce que les fournisseurs de soins de santé ont l’habitude de vivre par rapport à ce à quoi doit ressembler une belle mort. Le personnel infirmier ou le médecin est généralement habitué de voir l’état de santé d’un patient se détériorer au fil du temps, de constater qu’une personne est moins éveillée, plus endormie, etc. L’aide à mourir changera cette situation. À un moment, un patient peut avoir bonne mine et manger son déjeuner puis, après l’administration du médicament, il cessera de respirer et sa peau changera de couleur; sa mort sera soudaine. Il s’agit d’une différente façon de mourir, une manière qui n’est pas encore très bien connue des fournisseurs de soins de santé.

L’Association a demandé un accès – pour tous les fournisseurs de soins de santé – à des mesures de soutien éthique et psychologique afin de les aider à comprendre le processus d’aide médicale à mourir et à composer avec celui-ci, en plus de mettre fin à la détresse morale.

2. Les pharmaciens

L’Association des pharmaciens du Canada a affirmé que les pharmaciens ont un rôle à jouer dans le processus d’aide médicale à mourir, et que ce rôle nécessitera une certaine formation. Les pharmaciens travaillent en contextes hospitaliers et communautaires. Ils seront impliqués lorsque des personnes recevront une ordonnance pour une dose létale d’un certain médicament. Ce sont eux qui exécuteraient l’ordonnance et fourniraient des conseils sur la façon de prendre le médicament et de l’information sur ses effets. Ils interviendraient également dans les cas où un médecin administre le médicament, puisqu’une ordonnance doit également être exécutée, bien que l’Association ait mentionné que les conseils au patient pourraient ne pas être nécessaires dans ces cas.

Selon l’Association, les pharmaciens sont largement en faveur d’une loi qui exigerait qu’ils prodiguent des conseils aux personnes ou à leur famille au moment de délivrer le médicament. L’Association a fait valoir que les pharmaciens devraient également avoir accès au diagnostic et au plan de soins de la personne lorsqu’ils lui délivrent le médicament létal.

L’Association a déclaré que les pharmaciens pourraient jouer un important rôle de conseiller, étant donné que les personnes à qui on prescrit un médicament dans le contexte de l’aide médicale à mourir pourraient avoir des questions, notamment sur la façon dont le médicament fonctionne, ce à quoi il faut s’attendre, et sur les interactions possibles avec d’autres médicaments. On pourrait aussi demander aux pharmaciens d’être présents lorsqu’une personne prend le médicament létal.

Les pharmaciens pourraient également procéder à la collecte et à l’élimination des médicaments inutilisés, une tâche que près de 90 % des pharmacies au Canada accomplissent déjà, d’après l’Association. Ainsi, on pourrait régler la question que d’autres ont soulevée au sujet des ordonnances non utilisées qui sont laissées à domicile lorsque les personnes décèdent avant d’avoir pris le médicament.

L’Association a discuté du besoin d’établir un système d’ordonnances plus solide dans le cas de l’aide médicale à mourir afin qu’elle ne soit plus préoccupée par le fait que des pharmaciens habilités à délivrer des médicaments peuvent ne pas savoir si la personne qui demande l’ordonnance répond aux critères d’admissibilité ou non. Des représentants de l’Association ont décrit l’ordonnancier en trois exemplaires actuellement utilisé pour les opiacés, sur lequel chaque ordonnance est copiée en triple; on donne une copie au patient, le médecin en garde une et la troisième est transmise au gouvernement aux fins de suivi. L’Association n’était toutefois pas certaine de la nécessité de ce type de système dans le cas de l’aide médicale à mourir, étant donné l’émergence de la cybersanté et des ordonnances électroniques.

La Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada a indiqué que les pharmaciens formaient un autre groupe de fournisseurs de soins de santé exigeant qu’une exemption claire et explicite soit accordée en vertu du Code criminel relativement à leur participation au processus d’aide médicale à mourir.

3. Les fournisseurs de soins spirituels

M. Marc Doucet, président de l’Association canadienne de soins spirituels, a décrit la spiritualité comme étant « tout ce qui me permet d’entrer en relation avec ce qui se trouve au-delà de mon être dans une situation isolée... ce peut être une relation, la nature, un être suprême ». Il a expliqué que la souffrance spirituelle est fondamentalement liée à l’identité et à la compréhension de nous-mêmes dans le monde. Il s’est ensuite penché sur les dimensions de la souffrance spirituelle qui sont distinctes de la douleur physique tout en y étant souvent liées :

Donc, nous pouvons atténuer la douleur avec des médicaments, mais il peut quand même y avoir de la souffrance. Et la souffrance se traduirait par des pensées comme : comment puis-je lâcher prise, comment faire pour que ma mort soit belle, je ne verrai pas mes enfants grandir, je ne serai pas là lors des événements marquants, je n’ai pas accompli ce que je souhaitais. C’est ce qu’on appelle la souffrance spirituelle.

Le Comité a appris que les travailleurs en soins de santé spirituelle considèrent qu’ils ont un grand rôle à jouer en ce qui concerne l’évaluation et le soutien des personnes qui ont exprimé le souhait de mettre un terme à leur vie avec l’aide d’un médecin. L’Association a spécifié qu’une évaluation spirituelle devrait être obligatoire pour toutes les personnes qui demandent l’aide médicale à mourir et qu’elle devrait être effectuée par un professionnel des soins spirituels. Ce dernier ne participerait pas au processus décisionnel, mais il pourrait plutôt ajouter au processus, soutenir la personne qui fait la demande et examiner dans quelle mesure celle-ci comprend bien pourquoi elle a présenté cette demande. Selon l’Association, sans cette évaluation spirituelle, la douleur spirituelle projetée risque d’être ressentie comme une douleur physique rebelle par certaines personnes.

4. Guérisseurs et fournisseurs de soins autochtones

Carrie Bourassa, professeure en santé autochtone à l’Université des Premières Nations, a souligné au Comité que les guérisseurs traditionnels ont un important rôle à jouer dans le cadre des conversations et des évaluations liées à l’aide médicale à mourir. Le Dr Alika Lafontaine, de l’Association des médecins autochtones du Canada, a proposé la mise sur pied d’une équipe itinérante, qui serait composée de fournisseurs locaux de soins de santé, pour les personnes autochtones qui demandent l’aide médicale à mourir.

Melanie MacKinnon, directrice principale de la section de la santé des Premières Nations, des Métis et des Inuits à l’Université du Manitoba et présidente des Aboriginal Nurses of Manitoba, a mentionné les effets qu’exerce sur les collectivités autochtones l’augmentation de la médicalisation des naissances et de la fin de vie ainsi que l’absence de ressources communautaires pour soutenir ces expériences :

La mort, celle qui est naturelle, et non causée par des accidents et des morts violentes, n’est plus présente dans nos collectivités des Premières Nations depuis plus de 50 ans... Alors, lorsque nous pensons à qui nous sommes du point de vue du cycle de vie – lorsque la vie entre en nous et que nous naissons dans nos collectivités et lorsque la vie disparaît et que nous mourrons sur le plan physique – ces deux étapes très importantes de la vie ont été supprimées de ce qui devait, pourrait et devrait être un cycle de vie naturelle.

D’autres experts ont souligné le besoin de s’adapter aux différentes pratiques spirituelles en fin de vie et de permettre une plus grande souplesse et une meilleure compréhension dans des contextes médicaux de la présence des membres des collectivités et des familles autochtonesNote de bas de page 173.

Mme MacKinnon a également indiqué au Comité qu’elle estime que les leaders en santé des communautés préféreraient qu’on leur laisse faire ce qu’ils savent être le mieux pour leurs collectivités – soit de mettre l’accent sur la santé comportementale et spirituelle – et que des fonds pourraient être affectés à la rémunération des aînés, ce qui redonnerait à la mort sa place dans les collectivités.

5. L’évaluation de la vulnérabilité

M. Michael Bach, vice-président exécutif de l’Association canadienne pour l’intégration communautaire, a abordé la question des tendances démographiques liées à la vulnérabilité au Canada :

  • D’une part, on assiste à l’augmentation rapide du nombre de membres de la population vivant avec un handicap et à un écart grandissant sur le plan de l’accès au soutien à domicile, aux services de relève et aux mesures de soutien du revenu nécessaires;
  • D’autre part, on observe un peuple vieillissant qui est sur le point de participer au transfert intergénérationnel de richesse le plus important que nous ayons vu, et qui est perçu par les commissions de réforme du droit au Canada comme une population de plus en plus vulnérable aux abus financiers, notamment.

M. Bach a mentionné au Comité qu’on ne doit pas empêcher les personnes vulnérables de demander de façon autonome l’aide à mourir. Il a également suggéré que lorsque des indices de vulnérabilité sont décelés, on doit évaluer la personne afin de vérifier si elle a été contrainte ou poussée à faire une demande. Il a ensuite discuté de ce qu’il appelle le « défi Carter » – c’est-à-dire le défi de fournir un accès à l’aide médicale à mourir avec la diligence requise pour les personnes à risque :

Comment peut-on créer un système nuancé qui respecte le fait que les personnes manifestent leur résilience d’une façon qui leur est propre? Parce qu’une personne se trouve dans une situation de pauvreté, de stress lié à l’aidant [ou] de manque de soutien ne signifie pas nécessairement qu’elle ne peut pas agir en toute autonomie et prendre cette décision, mais cela devrait nous amener à déterminer si dans sa situation particulière, ces facteurs ont pour effet de limiter sa liberté.

Le cadre détaillé proposé par l’Association préconisait l’intégration d’une évaluation de la vulnérabilité dans le processus de réponses aux demandes d’aide médicale à mourir. Ce processus d’évaluation serait amorcé dans les 24 heures suivant la demande et mettrait à contribution un travailleur social et un psychologue. Dans de nombreux cas, l’évaluation pourrait comprendre une seule conversation visant à déterminer si des besoins non satisfaits ont nui à l’autonomie de la personne. Dans d’autres cas, l’évaluateur aiderait la personne à accéder aux options et aux services de soutien afin qu’elle puisse combler ses besoins immédiats.

David Baker a présenté au Comité une proposition législative qui comprend une disposition prévoyant l’aiguillage vers un « conseiller », laquelle rejoindrait en quelque sorte la proposition d’évaluation de la vulnérabilité susmentionnée. Le Comité a fait remarquer que d’autres organisations, y compris Citizens with Disabilities – Ontario, ont soutenu cet aspect de la proposition législative.

C. Le consentement éclairé

Le consentement éclairé est un principe juridique et éthique qui exige que les médecins et d’autres fournisseurs de soins de santé fournissent tous les renseignements pertinents de sorte que les patients puissent faire un choix volontaire qui est entièrement éclairé au sujet de leur traitement. Durant le procès de l’affaire Carter c. Canada, la juge Smith a précisé l’élément suivant :

La doctrine du consentement éclairé protège le droit d’un patient d’accepter ou de refuser un traitement médical. Aucun acte médical ne peut être effectué à moins qu’un médecin praticien ait obtenu le consentement du patient après lui avoir fourni suffisamment d’information pour qu’il puisse évaluer les risques et les avantages du traitement proposé et des autres options disponibles. Le consentement éclairé suppose que le patient a la capacité de prendre une décision subjective sur le traitement en fonction de sa compréhension des faits médicaux nécessaires décrits par le médecin et de son évaluation de sa situation personnelleNote de bas de page 174.

De nombreux groupes ont suggéré d’appliquer les normes médicales pour le consentement éclairé aux demandes d’aide médicale à mourir. Les experts et les parties intéressées ont été nombreux à indiquer au Comité que le consentement éclairé exige nécessairement que les personnes aient l’occasion d’examiner toutes les solutions de rechange raisonnables et disponibles, c’est-à-dire les traitements, les approches et les mesures de soutien qui pourraient permettre d’atténuer la détresse qui sous-tend leur demande. L’Association canadienne pour l’intégration communautaire souligne en outre que le soutien de la « vraie autonomie » dans le cadre du consentement éclairé à l’aide médicale à mourir requiert qu’on aide la personne à prendre en considération les « mesures de rechange ». L’Association a fait remarquer que cet examen des solutions doit tenir compte des conditions sociales et économiques de vulnérabilité qui placent certaines personnes dans une situation où elles risquent d’être incitées à se suicider dans un moment de faiblesse.

L’Alliance catholique canadienne de la santé a insisté sur le fait que le consentement éclairé devrait être compris dans le sens de « processus évolutif », soit un processus qui se développe au fil du temps « et au moyen d’un dialogue entre le patient et de nombreux fournisseurs de soins de santé ». Le mémoire de la Fédération canadienne des sociétés de médecins catholiques a repris cette approche, décrivant le consentement éclairé comme « un processus plutôt qu’un événement, qui évolue au fil du temps et qui se veut le reflet de la maturité de la relation patient-médecin [...] où les risques et les avantages d’une intervention proposée peuvent être communiqués de façon significative ».

La Société canadienne des médecins de soins palliatifs, notamment, a exprimé des préoccupations au sujet des personnes qui pourraient donner leur consentement à l’aide médicale à mourir. Elle a suggéré qu’on ne devrait jamais permettre à une autre personne de donner le consentement à une telle procédure et que seul le patient qui demande l’aide à mourir peut le faire. Cette position est cohérente avec les modalités précisées par la Cour suprême dans l’affaire Carter.

Afin d’assurer l’uniformité de l’application du consentement éclairé, il peut être important de déterminer les renseignements particuliers qui doivent être fournis aux personnes qui demandent l’aide médicale à mourir. Certaines administrations ont énoncé dans leur loi le type d’informations qui doivent être communiqué. La loi au Québec, par exemple, exige que les médecins informent les personnes du pronostic relatif à leur maladie, ainsi que des options thérapeutiques envisageables et de leurs effets possiblesNote de bas de page 175. Certains des types les plus courants de renseignements exigés dans les États du Vermont, de Washington et de l’Oregon incluent le diagnostic médical, le pronostic, l’espérance de vie, l’éventail des options de traitement et leurs effets possibles (y compris les soins palliatifs, les soins de confort, le contrôle de la douleur, etc.), les risques particuliers associés aux procédures d’aide à mourir et le droit de la personne de révoquer en tout temps une demande.

Bon nombre des évaluations décrites dans les sections précédentes, comme les opinions médicales et les discussions avec les autres professionnels de la santé, s’inscriraient dans le cadre du consentement éclairé d’une personne. La question qu’aucune administration n’a incluse, mais qui a été soulevée à des fins d’examen au cours des consultations du Comité, était de savoir si les personnes qui demandent l’aide à mourir doivent être informées des autres moyens d’intervention, comme les technologies d’assistance et les mesures de soutien du revenu ou d’aide aux personnes handicapées, le soutien à domicile et les services de relève.

D. L’échéancier

La notion de période d’attente constitue une mesure de sauvegarde procédurale dont l’objet est de garantir qu’une demande d’aide médicale à mourir est durable et de veiller à ce que la demande ne soit pas impulsive ou passagère, ou faite au cours d’un moment particulièrement difficile. De nombreux groupes sont d’avis qu’une période d’attente devrait être fixéeNote de bas de page 176, ce qui sous-tend la nécessité de faire plus d’une demande. Les opinions concernant la période d’attente varient, notamment sur le fait qu’elle devrait être prévue par la loi ou laissée à la discrétion des médecins, et qu’elle devrait être proportionnée au pronostic d’une personne.

L’inquiétude exprimée par la plupart des groupes concernant une période d’attente obligatoire est qu’il est arbitraire de préciser ou de prescrire une durée. Une période trop courte pourrait faciliter l’accès à l’aide à mourir à des personnes qui auraient pu changer d’avis si elles avaient eu plus de temps. Cependant, dans certains cas, une période d’attente obligatoire – même si elle est relativement brève – pourrait quand même être trop longue, ne pas respecter l’autonomie et prolonger inutilement les souffrancesNote de bas de page 177. Cela pourrait être particulièrement le cas pour les personnes dont les souffrances sont intenses et dont la mort est imminente.

1. Une période d’attente fixe ou souple

Quelques groupes se sont prononcés en faveur d’une plus longue période d’attente fixe. La Fédération canadienne des sociétés de médecins catholiques a soutenu qu’une période d’attente de 15 jours est trop courte. Ce groupe a indiqué qu’une personne qui reçoit un diagnostic bouleversant peut prendre des mois pour accepter celui-ci. L’Association des psychiatres du Canada a proposé que lorsque des demandes proviennent de personnes aux prises avec une maladie mentale, un minimum de six semaines devrait s’écouler entre les évaluations, et des options de traitement raisonnables devraient être mises en œuvre pendant ce temps.

La plupart des groupes étaient d’avis que la période d’attente doit être assortie d’une certaine souplesseNote de bas de page 178. La British Columbia Civil Liberties Association et M. Howard Shapray estimaient que la période d’attente obligatoire ne devait en aucun cas être fixée par la loi. De même, l’Association canadienne des libertés civiles ne croyait pas qu’une période d’attente obligatoire constituait une véritable mesure de sauvegarde. Selon cette Association, si une période d’attente était imposée par voie législative, des exceptions devraient être permises dans le cas de ceux dont l’état de santé se détériore rapidement. Elle s’inquiète également du fait que les périodes d’attente pourraient entraver l’accès à l’aide médicale à mourir.

Le Réseau juridique canadien VIH/sida a déconseillé d’établir une période d’attente fixe, particulièrement une longue période, car cela pourrait prolonger sans aucune justification les souffrances de certaines personnes. Le Réseau a affirmé que même une période d’attente proportionnée, c’est-à-dire une période qui varierait selon le pronostic d’une personne, pourrait ne pas être appropriée. Par exemple, le Réseau s’est prononcé contre le fait qu’une personne qui ne souffre pas d’une maladie terminale doive endurer des souffrances pendant un an avant que sa demande puisse être examinée. Bien qu’il reconnaisse qu’il ne s’agit pas d’une solution parfaite, le Réseau a proposé de laisser au médecin le soin de déterminer la période d’attente, dans le contexte de la relation thérapeutique.

David Baker et Rebecca Lauks, deux avocats en pratique privée spécialisés dans la défense des droits des personnes handicapées, ont demandé une « atteinte à court terme de l’autonomie » pour les personnes qui souffrent depuis peu d’un handicap, afin de leur laisser le temps d’accepter leur nouvelle situation. Ainsi, selon eux, on pourrait empêcher les personnes potentiellement vulnérables de choisir l’aide médicale à mourir dans l’éventualité où leurs souffrances psychologiques seraient passagères. Ils n’ont toutefois pas indiqué combien de temps ces personnes devraient attendre avant que leurs demandes soient examinées.

2. Se fier au jugement clinique du médecin

La question de la période d’attente a également été soulevée au cours des discussions du Comité avec des organismes de réglementation de la profession médicale et des autorités médicales. Le Dr Douglas Grant, président de la Fédération des ordres des médecins du Canada et registraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse, a indiqué qu’il ne prévoit pas exiger une période d’attente particulière. Il a plutôt suggéré des intervalles « justifiés par une norme sur ce qui est raisonnable en fonction de la situation du patient ».

L’Association médicale canadienne a soutenu qu’une seule période d’attente normalisée ne convient pas à tous les cas et a demandé à ce que les périodes soient proportionnées au pronostic d’une personne. Elle a recommandé de façon générale une période d’attente de 14 jours entre les demandes. Elle ne l’a pas proposé comme une règle inflexible, mais comme une ligne directrice qu’il serait possible de modifier en fonction du jugement clinique du médecin.

La Société canadienne des médecins de soins palliatifs a proposé une période d’attente proportionnée à l’espérance de vie d’une personne. Elle a fait remarquer que la plupart des demandes d’aide médicale à mourir ne sont pas traitées comme des urgences et que la période type de deux semaines est arbitraire et pourrait être trop courte ou trop longue, selon le cas. Elle a préconisé l’adoption d’un certain degré de jugement clinique puisque les situations varieront; certaines personnes auront dûment réfléchi à leur décision avant de faire leur première demande, tandis que d’autres pourront demander l’aide médicale à mourir en réaction à un diagnostic ou à un changement de situation.

Chapitre 10. La détermination de la recevabilité des demandes

Comme l’ont démontré les sections précédentes du présent rapport, le processus de l’aide médicale à mourir comporte de nombreux points de décision précis. Une fois qu’un individu décide de présenter une demande officielle – décision que l’intéressé devra confirmer ou sur laquelle il devra revenir à diverses étapes du processus – de multiples autres décisions et jugements pourraient suivre, comme ceux qui visent à déterminer si la personne :

  • Est un adulte;
  • A un problème de santé grave et irrémédiable;
  • A des souffrances persistantes et intolérables causées par le problème de santé;
  • A la capacité de demander l’aide médicale à mourir;
  • Est entièrement informée du diagnostic, du pronostic, des traitements possibles et des mesures de soutien, de l’issue probable de l’aide médicale à mourir ou d’autres questions précisées dans le cadre de la réglementation;
  • Donne clairement son consentement sans coercition, influence ni encouragement indus.

Bien entendu, ces décisions sont toutes de moindre envergure mais importantes dans le cheminement menant à la décision finale d’accéder ou non à la demande d’aide à mourir formulée par une personne. Le Comité comprend qu’il peut y avoir d’autres points de décision qui ne figurent pas dans la liste, selon la structure de réglementation que pourront adopter les législateurs provinciaux, territoriaux et fédéraux. Par exemple, on pourrait ajouter une décision sur la question de savoir si une personne répond aux exigences relatives à la résidence. La liste ci-dessus saisit toutefois l’ensemble fondamental des décisions graduelles à prendre pour se conformer à la décision Carter.

Nous avons discuté, dans des sections précédentes, de chacun de ces processus décisionnels individuellement et cerné des questions qui seront posées et auxquelles on répondra à mesure que le jugement Carter sera mis en œuvre. Comment définir la personne adulte? Les souffrances intolérables peuvent-elles être comprises comme une décision subjective qui appartient seulement à la personne demandant l’aide médicale à mourir? Qui décidera si un problème est grave et irrémédiable?

Ce chapitre décrit les réponses que des intervenants, des parties intéressées, des autorités médicales et des particuliers ont données à des questions sur la façon de prendre la décision finale de fournir l’aide médicale à mourir et sur qui la prendra.

Au cours des rencontres que le Comité a tenues avec des parties intéressées et des experts, les divergences de vues les plus spectaculaires ont porté sur la question de déterminer qui peut décider d’accéder ou non à la demande d’aide médicale à mourir présentée par une personne. Les groupes guidés principalement par les principes de l’autonomie de la personne et des droits des patients étaient convaincus que la décision devrait être prise conjointement et exclusivement par le médecin et la personne qui demande l’aide médicale à mourir. Les groupes qui mettaient l’accent sur la protection des personnes vulnérables ont proposé tout un éventail de processus décisionnels plus structurés dont bon nombre font intervenir des juges, des tribunaux ou des groupes externes qui doivent déterminer si la demande satisfait aux critères établis par la loi.

Nombreux sont les intervenants dans l’affaire Carter, ainsi que certaines des parties intéressées qui ont participé aux consultations du Comité, qui ont soutenu qu’un moyen important de protéger les personnes qui pourraient être vulnérables consiste à demander à un décideur objectif ou à une entité décisionnelle d’analyser les demandes d’aide médicale à mourir avant qu’un médecin puisse y donner suite. L’argument le plus important en faveur de cette prise de position est que l’aide médicale à mourir est irréversible : il n’y a aucun moyen de corriger une erreur après la mort d’une personne. Les autres arguments à l’appui comprenaient la protection des médecins contre les poursuites pour mauvaise décision, la résolution des conflits possibles lorsqu’un médecin n’appuie pas une demande et le fait de soulager les médecins du fardeau de la responsabilité morale et sociale qui peut accompagner l’aide médicale à mourir.

D’autres intervenants et parties intéressées se sont vigoureusement opposés au concept de l’autorisation préalable ou de l’examen par toute entité décisionnelle structurée, qu’ils considèrent comme un obstacle déraisonnable à l’accès. Certains de ces groupes ont cité la jurisprudence de la Cour suprême du Canada dans R. c. MorgentalerNote de bas de page 179. Dans l’affaire Morgentaler, la Cour a déclaré que les dispositions sur l’avortement inscrites dans le Code criminel violaient les droits des femmes à la sécurité de leur personne que leur garantit l’article 7 de la Charte. La décision s’est articulée autour du problème des retards inhérents au processus des comités d’avortement thérapeutique établis en vertu du Code criminel. La Pre Jocelyn Downie et d’autres témoins ont soutenu que le précédent créé dans l’affaire Morgentaler donne à penser que des comités et d’autres décideurs de l’extérieur dresseraient des obstacles déraisonnables à l’accès. Selon la Pre  Downie, la Cour suprême déciderait probablement que les retards administratifs imposés par l’obligation d’obtenir une autorisation préalable empiètent sur le droit à la sécurité de la personne des personnes admissibles.

Nous présentons ci-dessous un bref aperçu des mémoires que le Comité a reçus au sujet de la décision finale sur la recevabilité des demandes d’aide à mourir au Canada.

A. L’autorisation judiciaire préalable

L’Association for Reformed Political Action (ARPA) a recommandé que des juges autorisent les demandes d’aide médicale à mourir avant qu’un médecin puisse y donner suite. L’Association a suggéré qu’un juge d’une cour supérieure vérifie s’il y a une erreur de diagnostic et détermine la gravité de l’état de la personne, sa capacité à donner son consentement, le caractère volontaire de sa décision et si la personne qui demande l’aide médicale à mourir est un adulte. L’ARPA a soutenu qu’une telle autorisation préalable doit être accordée par un juge et non par un tribunal parce que les tribunaux peuvent devenir politisés et, par conséquent, partiaux.

L’Euthanasia Prevention Coalition de la Colombie-Britannique a aussi soutenu que l’aide médicale à mourir ne devrait être pratiquée que sur ordonnance d’un tribunal, car ce serait la meilleure façon de favoriser la transparence et d’éviter la surveillance par « des paires de médecins ad hoc [...] qui font rapport après coup de leurs actes d’une façon qui pourrait tendre à l’autojustification et à l’autodisculpation ». L’organisation a rejeté l’opinion selon laquelle l’autorisation judiciaire pourrait causer des retards déraisonnables en affirmant que le nombre de personnes qui demandent l’aide médicale à mourir devrait être limité, même s’il n’a pas été question du nombre de causes dont sont saisis les tribunaux. La Coalition pour la prévention de l’euthanasie [Canada] a reconnu qu’il devrait y avoir surveillance judiciaire en soutenant que « l’euthanasie est un acte public [...] que l’on a jugé approprié de condamner » et que sans autorisation judiciaire, il sera « impossible premièrement de maintenir la nature publique de l’acte et, deuxièmement, d’appliquer efficacement [...] la réglementation ».

L’Alliance des chrétiens en droit a présenté des arguments en faveur de l’autorisation judiciaire préalable comme moyen de protéger les médecins. L’Alliance a signalé que parce que les médecins pourraient être accusés de meurtre, ils doivent avoir une autorisation judiciaire comme mesure de protection devant la loi. L’Alliance évangélique du Canada a recommandé des « mandats judicaires » analogues aux mandats de perquisition et de saisie afin de « protéger le patient, les médecins et le système médical » et de garantir un examen approprié. La Christian Medical and Dental Society of Canada a préconisé l’autorisation judiciaire parce que les médecins peuvent faire preuve de partialité en accédant à des demandes, en particulier celles qui proviennent de personnes avec lesquelles ils ont des liens de longue date. La Société a soutenu qu’un juge procéderait à une évaluation impartiale. Le Collectif des médecins contre l’euthanasie a proposé l’autorisation judiciaire préalable comme moyen de vérifier l’aptitude de la personne et le caractère volontaire de sa demande.

B. L’autorisation préalable par un tribunal administratif

Les tribunaux administratifs diffèrent des tribunaux judiciaires. Même s’ils jouent souvent un rôle quasi-judicaire, les tribunaux administratifs sont des organes décisionnels indépendants créés par une loi pour administrer une loi ou une politique en particulier. Ils ont tendance à être moins formels que les tribunaux judiciaires et à avoir des procédures plus souples. Les tribunaux quasi judiciaires des droits de la personne et les conseils municipaux en sont des exemples. Des groupes qui ont témoigné devant le Comité ont indiqué qu’au lieu de laisser un tribunal judiciaire décider si une personne peut recourir à l’aide médicale à mourir, une telle demande devrait être soumise à un tribunal administratif. Les membres de bon nombre de ces tribunaux administratifs possèdent de l’expertise dans un domaine particulier.

Des groupes qui ont proposé l’autorisation préalable d’un décideur indépendant ne s’étaient pas entendus sur une recommandation portant sur un type particulier d’organisme juridictionnel, mais ils ont semblé favoriser un type plutôt que l’autre. Par exemple, le Conseil des Canadiens avec déficiences a préconisé dans son mémoire un juge ou un « groupe d’experts en droit administratif » [c.-à-d. un tribunal] chargé de prendre une décision sur les demandes d’aide médicale à mourir, mais lorsqu’il a rencontré le Comité, le Conseil a penché pour le tribunal administratif. Il a préconisé la création par une loi d’une entité chargée d’entendre les demandes d’aide médicale à mourir. Le CCD a choisi comme modèle la Commission de révision du consentement et de la capacité de l’Ontario, tribunal administratif constitué d’avocats, de psychiatres et de membres du public qui entend des questions découlant de plusieurs lois de l’Ontario sur les soins de santéNote de bas de page 180. Le Conseil a aussi suggéré que l’entité « puisse convoquer des témoins et demander d’autres renseignements dont elle a besoin pour parvenir à une décision raisonnée et entièrement éclairée ».

David Baker et Rebecca Lauks, avocats en pratique privée spécialisés dans la défense des droits des personnes handicapées qui ont présenté au Comité une loi type sur l’aide médicale à mourir, ont proposé que les décisions soient prises par des conseils de révision établis dans chaque administration du Canada en vertu de l’article 672.38 du Code criminel. M. Baker a soutenu qu’un régime d’examen préalable respecterait et encouragerait la participation du médecin qui connaît le mieux la personne en cause, garantirait que la volonté de mourir d’une personne est basée sur des renseignements exacts et complets et « favoriserait les droits » et garantirait que l’on a respecté le droit de la personne d’avoir accès aux traitements et aux mesures de soutien disponibles. Quand on a laissé entendre qu’un tel processus pourrait être lourd, M. Baker a répondu que le processus pourrait être très informel en faisant observer que la Commission d’examen de l’Ontario « se rend dans des hôpitaux, là où se trouvent les gens, et les rencontre chez eux [...] ses membres ne sont pas cloîtrés dans un endroit éloigné inaccessible ».

Tout en reconnaissant le raisonnement de M. Baker, selon qui le caractère constitutionnel de ces commissions a été mis à l’épreuve en ce qui concerne leur rôle actuel, qui pourrait être adapté, le Comité reconnaît aussi que le rôle envisagé par M. Baker et Mme Lauks représenterait un changement important par rapport au mandat en vigueur et très spécialisé des commissions d’examen. Pour le moment, ces commissions aident à déterminer le statut de personnes jugées « non criminellement responsables ou inaptes, pour cause de troubles mentaux, a subir un procès à la suite d’infractions criminellesNote de bas de page 181 ».

C. Un comité d’examen de l’aide médicale à mourir

Des groupes qui ont proposé l’autorisation préalable se sont concentrés bien plus sur le besoin d’un éventail de points de vue et de freins et contrepoids que sur les exigences procédurales officielles actuellement en vigueur dans un tribunal judiciaire ou administratif. L’Association canadienne pour l’intégration communautaire (ACIC) a proposé que toutes les demandes d’aide médicale à mourir soient tranchées par un comité d’examen indépendant. L’ACIC a soutenu que les comités pourraient fonctionner avec une certaine marge de manœuvre, ce qui ne les empêcherait nullement de réunir des experts de divers domaines. Même si l’ACIC a mentionné la Commission de révision du consentement et de la capacité de l’Ontario comme exemple d’un organe décisionnel spécialisé, elle n’a pas insisté sur la nécessité d’exigences procédurales formelles que l’on associe habituellement aux tribunaux judiciaires et administratifs. L’ACIC a cité le droit international et les obligations du Canada en vertu de la Convention relative aux droits des personnes handicapées pour étayer son affirmation selon laquelle l’examen préalable s’impose pour protéger les personnes qui pourraient être vulnérables.

Dans son mémoire, l’ACIC a suggéré que le processus « ne devrait pas être lourd lorsque ce n’est pas justifié », insistant sur le fait que l’examen devrait être extrêmement sensibilisé au besoin de décisions rapides et capable de s’y adapter. L’Association a signalé qu’il faudrait prévoir un processus accéléré chaque fois que c’est approprié.

L’Association des psychiatres du Canada recommande que des comités d’examen de l’aide médicale à mourir soient chargés de déterminer s’il faut accéder à une demande d’aide à mourir. L’Association a laissé entendre que ces comités aideraient à protéger l’alliance thérapeutique entre la personne et un clinicien en supprimant toute obligation pour celui-ci de décider si la personne répond aux critères d’admissibilité. L’Association a insisté sur le fait que les décisions au sujet de l’aide à mourir « devraient reposer non pas sur une seule évaluation, mais plutôt sur de multiples évaluations effectuées par différents experts ». Parlant au nom de l’Association, le Dr Sonu Gaind a dégagé deux grands avantages qu’offre une telle approche : « elle atténue le risque que le processus décisionnel ne fasse pas appel au savoir-faire approprié et sépare aussi le processus décisionnel des soins cliniques. » De l’avis du Dr Gaind, il ne devrait pas y avoir lieu de s’inquiéter du manque d’accès à condition que la responsabilité de la prestation soit répartie à l’échelon régional et que l’exécution n’incombe pas à des établissements en particulier.

M. Marc Doucet, président de l’Association canadienne de soins spirituels, a aussi décrit un modèle comportant « un groupe de deux ou trois personnes », y compris, peut-être, un médecin qui ne participe toutefois pas aux soins médicaux directs administrés à la personne qui présente la demande. Il a posé l’argument selon lequel « une évaluation à distance » produirait une certaine « uniformité dans chaque décision » et protégerait contre des situations dans lesquelles les « doubles relations » d’un médecin qui consistent à assumer la responsabilité et à rendre des compte à un patient ou à une communauté pourrait compromettre le rôle décisionnel.

D. Une décision entre la personne et son médecin

La British Columbia Civil Liberties Association (BCCLA) est d’avis qu’il ne faudrait pas « ériger d’obstacles pour empêcher des personnes d’avoir droit à l’accès à l’aide médicale à mourir », en insistant sur le fait que ces obstacles pourraient être jugés non constitutionnels. La BCCLA a soutenu que « l’aide médicale à mourir devrait être considérée comme une question privée entre le médecin et son patient, comme toutes les autres décisions sur les traitements en fin de vie ou à autre moment ».

La position prise par le Conseil consultatif sur l’invalidité de Dying With Dignity Canada semble concorder avec le point de vue de la BCCLA :

Il est essentiel que les mesures prises pour protéger les personnes handicapées ne dressent pas d’obstacles à l’aide médicale à mourir pour les personnes qui ont des problèmes de santé graves et irrémédiables, qui sont rationnelles et qui demandent de l’aide à mourir. Les diverses façons possibles de retenir cet élément bientôt permissible des soins médicaux nous préoccupent énormément.

Thomas Foreman, Joshua Landry et Michael Kekewich, éthiciens du Centre de bioéthique Champlain de l’Hôpital d’Ottawa, ont aussi présenté des arguments contre la création d’obstacles à l’aide médicale à mourir. Ils ont soutenu que parce qu’aucune autorisation préalable n’est requise pour ne pas administrer de traitements de maintien de la vie ou les retirer, il ne faudrait exiger aucune autorisation de cette nature dans le cas de l’aide médicale à mourir.

La plupart des organisations professionnelles et des organismes de réglementation de la médecine qui ont abordé la prise de décision ont aussi soutenu que la décision devrait être prise par les personnes et leurs médecins, et non pas par une entité externe. Par exemple, la Dre Francine Lemire, directrice générale du Collège des médecins de famille du Canada, a exprimé des réserves au sujet d’un mécanisme d’examen externe. Elle a déclaré au Comité qu’elle « préconiserait une approche qui nous permettrait de nous sentir plus que raisonnablement à l’aise de savoir que les fournisseurs auront pris toutes les mesures appropriées au cours du cheminement sans avoir besoin du tribunal ». Elle a posé en raisonnement qu’un groupe externe pourrait avoir un effet dépersonnalisant, tendre à « intervenir, avoir une incidence, ajouter des règles et des règlements à un cheminement qui fait partie d’un processus, un processus de vie ».

Au cours de la rencontre du Comité avec des organismes de réglementation de la médecine, y compris les ordres des médecins de presque chaque province et territoire, ainsi que leur organisation nationale, la Fédération des ordres des médecins du Canada (FOMC), le concept de l’autorisation préalable a recueilli peu d’appuis. Le seul ordre qui a manifesté son appui a été celui de l’Île-du-Prince-Édouard, qui a affirmé qu’un tel groupe pourrait accélérer le traitement des demandes d’aide médicale à mourir en facilitant l’accès à toute évaluation nécessaire :

Ainsi, pour avoir accès à un système qui permet vraiment d’obtenir une consultation psychiatrique au lieu d’attendre six mois ou de consulter une travailleuse sociale lorsqu’on n’est pas sûr qu’il y a ou non influence indue, on ne réussirait même pas à recueillir l’information nécessaire à un médecin en particulier. Si le système est établi de telle façon que l’information est réunie, les renseignements médicaux proviennent des médecins, mais il faut souvent plus de renseignements sociaux auxquels un praticien seul n’aurait tout simplement pas accès.

Le Collège de la Saskatchewan a déclaré qu’un organe d’examen pourrait être bénéfique pour avoir accès « à la consultation rapide du psychiatre ou obtenir l’aide du travailler social » lorsque l’aptitude d’une personne est remise en question. Un tel organisme offrirait aussi un recours aux personnes dont on a rejeté la demande d’aide médicale à mourir. Le Collège a insisté sur le fait que tout examen devrait avoir lieu après que l’on a accédé aux demandes et il a affirmé craindre que l’autorisation préalable n’entraîne une « dégradation de la relation médecin-patient » et dresse un obstacle à l’accès.

Le Collège du Nouveau-Brunswick a soutenu que l’autorisation préalable « est exactement ce qui a été jugé non constitutionnel dans l’affaire Morgentaler, soit l’obligation de passer devant un comité qui décide si un avortement peut être autorisé. Je ne vois pas la différence dans ce cas-ci. » Le Collège des médecins de famille du Canada a aussi comparé le concept de l’autorisation préalable à l’ancien régime d’avortement contesté dans l’affaire Morgentaler, tout comme l’a fait l’Association québécoise pour le droit de mourir dans la dignité. L’Association a soutenu que tout mécanisme d’autorisation préalable prolongerait de façon déraisonnable le processus de prise d’une décision qui a un effet « sur un seul patient à un moment très particulier de sa vie ». L’Ordre de l’Ontario a aussi rejeté l’autorisation préalable, tout comme l’a fait celui du Manitoba, en signalant que chacun de ces processus serait vraisemblablement intimidant et lourd par rapport aux conversations de fin de vie que les individus devraient avoir avec leurs médecins.

Le Dr Douglas Grant, président du FOMC et registraire du Collège des médecins et chirurgiens de la Nouvelle-Écosse, a déclaré que même si son ordre appuie l’examen rétrospectif, il n’est pas en faveur de la surveillance prospective. Il a déclaré d’abord que l’autorisation préalable entraverait l’accès et a soutenu ensuite que les capacités des médecins de prendre des décisions sur l’aptitude de la personne et la pertinence du traitement constituaient « l’assise complète de la décision Carter. » Il a affirmé craindre vraiment que la mise en œuvre d’un processus prospectif ne puisse miner la confiance dans la capacité des médecins de prendre ces décisions et « ne gruge la trame même [de ce qu’il considère comme] l’essence de la médecine ».

Des membres d’autres professions de la santé se sont aussi fait entendre sur ce sujet. L’Association des pharmaciens du Canada est d’avis que l’autorisation préalable par un juge ou un tribunal ne serait pas nécessaire pour protéger les intérêts de ses membres, préconisant plutôt la délimitation claire de la responsabilité des pharmaciens.

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