La victimisation avec violence : répercussions sur la santé des femmes et des enfants

1. Introduction

La violence envers les femmes et les enfants est un problème social omniprésent au Canada, comportant des répercussions considérables au plan social et économique pour les femmes, les enfants, les familles et les collectivités. Nous examinons dans le présent rapport les conséquences de la violence entre partenaires intimes (VPI) dont sont victimes les femmes ainsi que les enfants qui en sont témoins, mettant l’accent sur les liens entre la violence et ses séquelles sur le plan de la santé physique et mentale, notamment les comportements à risque pour la santé et la qualité de la vie, le cas échéant. Même si elles ne font pas l'objet premier de l'étude, les principales données sur les autres formes de violence envers les femmes et les enfants (agressions sexuelles de femmes par des étrangers et abus sexuels d’enfants) seront aussi résumées. Les différents types de violence à l’endroit des femmes, y compris la VPI et l'agression sexuelle, ont souvent pour résultat les mêmes types d'atteintes à la santé (Jordan et coll., 2010), tout comme pour ce qui est des impacts sur les enfants témoins de la VPI ou victimes eux-mêmes d'autres formes de mauvais traitements.

1.1 Objet du rapport

Le présent rapport vise les objectifs suivants :

  1. Présenter une synthèse des recherches actuelles sur les liens entre la violence et la santé physique et la santé mentale, les deux étant dans bien des cas inséparables. Comme la majorité des recherches dans ce domaine met l’accent sur la violence entre partenaires intimes (VPI) et sur les enfants qui en sont témoins, cette question sera au centre de nos travaux. La synthèse fera ressortir les principales constatations, les tendances, les thèmes communs ainsi que les lacunes dans la recherche, et fera état des études réalisées au Canada ainsi que des principaux travaux menés aux États-Unis (comme l'étude Adverse Childhood Experiences - ACE), en Australie et au Royaume-Uni le cas échéant.
  2. Explorer les liens entre la violence sexuelle et les problèmes de santé en jeu dans les situations de violence entre partenaires intimes, les agressions sexuelles d’enfants en milieu familial et non familial ainsi que les agressions sexuelles perpétrées par des étrangers.

2. Définitions et épidémiologie

On trouvera dans cette section une définition des principaux concepts ainsi que les meilleures données disponibles concernant la prévalence et les facteurs de risque associés à chaque type de violence au Canada.

2.1 Violence entre partenaires intimes (VPI) contre les femmes

Violence physique, sexuelle, psychologique ou financière entre conjoints ou ex-conjoints, mariés ou en union libre (Statistique Canada, 2011), la VPI constitue un important problème de santé publique et de société répandu dans tous les pays, touchant à tous les groupes économiques, sociaux, religieux et culturels, et entraînant d'importants coûts sur le plan personnel, économique et social (Organisation mondiale de la santé, 2002; Garcia-Moreno et Watts, 2011;Ellsberg et coll., 2008, Centers for Disease Control et Prevention, 2011). Même si les hommes et les femmes sont également touchés, les taux de morbidité et de mortalité attribuables à la VPI sont plus élevés pour les femmes (Statistique Canada, 2011; Centers for Disease Control et Prevention, 2011,Black et Breiding, 2008), celles qui y sont exposées courant des risques plus élevés de blessures et de mort, ainsi qu'un ensemble de problèmes physiques, psychologiques et sociaux (examinés ci-dessous).

Il existe différents types de relations violentes, et celles-ci sont bien décrites dans la typologie élaborée par Johnson (2006). Cette typologie apporte une précieuse contribution en distinguant entre la violence conjugale situationnelle (situational couple violence) (conflits entre conjoints moins violents, généralement épisodiques et souvent bilatéraux) et le terrorisme conjugal (intimate partner terrorism), dont la marque distinctive est l'existence de comportements violents sur le plan physique, sexuel et psychologique presque toujours dirigés contre les femmes (Johnson, 2006) et traduisant une volonté sous-jacente d'exercer une domination sur l’autre. La VPI visant les femmes caractérisée par des contrôles coercitifs est à la fois plus fréquente et plus sévère que celle visant les hommes, et les femmes sont plus susceptibles de souffrir de blessures et de craindre pour leur vie (Ansara et Hindin, 2010; Leone et coll., 2004); par exemple, au Canada, beaucoup plus de femmes que d'hommes sont tuées par un partenaire violent (Enquête sociale générale, La victimisation, Statistique Canada, 2011). C'est ce type de violence qui est le plus susceptible d'entraîner les genres de séquelles pour la santé décrites plus bas.

Les études sur la VPI entre conjointes de même sexe indiquent que la dynamique de violence est semblable à celle qui est vécue par les femmes ayant des relations hétérosexuelles (Eaton et coll., 2008; Tjaden et Thoennes, 1999). Les interventions cliniques de la part des intervenants auprès des clients LGBT indiquent que les conséquences de la violence sur la santé mentale et physique sont similaires à celles éprouvées par les victimes hétérosexuelles (voir par exemple Ard et Makadon, 2011; McClennen, 2005; Balsam, Lehavot et Beadnell, 2011; Kulkin, Williams, Borne, de la Bretonne et Laurendine, 2007). Ces études soulignent toutefois aussi que certains des facteurs de risque peuvent être différents (p.ex. la menace de révéler l’orientation sexuelle de l’autre comme forme d'abus) et que les services s'adressant spécifiquement aux personnes LGBT sont beaucoup moins disponibles que pour les victimes de violence hétérosexuelles, qui eux-mêmes sont souvent insuffisants (comme l'absence de refuges d'urgence pour les hommes gays victimes de violence). En prenant connaissance des répercussions de la victimisation sur la santé décrites ci-après, il est donc important de se rappeler, sur la foi des études dont nous disposons, qu'elles sont susceptibles d'être vécues tant par des femmes victimes de leur conjointe de même sexe (ou des lesbiennes adultes exposées à la violence sexuelle durant leur enfance ou victimes d'une agression sexuelle une fois devenue adulte), que par des femmes hétérosexuelles.

2.1.1 Prévalence de la VPI au Canada

Selon l'Enquête sociale générale de Statistique Canada, de 6 % à 7 % des femmes canadiennes environ ont rapporté avoir été exposées à la VPI au cours des cinq dernières années (Statistique Canada, 2011), et on a estimé que la VPI touchait le tiers des femmes canadiennes (Cohen et MacLean, 2004), alors que jusqu'à la moitié des femmes canadiennes rapportent avoir été victimes, à un moment ou l'autre de leur vie, d’un type de violence ou d'un autre (Johnson, 2005). On sait toutefois que les données de ce genre reposant sur des autodéclarations sous-estiment la prévalence de la VPI, tout comme les estimations fondées sur les signalements officiels faits à la police ou autres autorités (Johnson, 2005). De plus, les taux de VPI qui seront signalés varieront selon l'endroit et la manière dont les femmes seront interrogées. Les études qui reposent sur de brefs questionnaires de dépistage peuvent surévaluer les cas (Wathen et coll., 2008), de même que celles qui s'intéressent exclusivement à la violence physique ou sexuelle peuvent les sous-estimer. Les études qui visent les femmes qui se présentent dans un établissement de santé ou dans un hôpital mais qui ne tiennent pas compte des cliniques communautaires peuvent aussi ne pas représenter toutes les femmes victimes de violence. Par exemple, dans deux grandes études pancanadiennes menées auprès des services d'urgence des hôpitaux, des cliniques communautaires et des cabinets privés de médecins, la prévalence de la VPI variait (dans une des études comptant plus de 2 400 femmes), de 4 % (en utilisant un outil de dépistage axé sur la violence physique et sexuelle seulement) à près de 18 % (dans les services d’urgence) – et quel que soit le lieu, les femmes préféraient le moins être interrogées au sujet de la violence dans des entrevues en personne (comparativement à des formulaires écrits ou informatisés), et rapportaient des taux de violence plus faibles lorsqu'elles étaient interrogées de cette façon (MacMillan et coll., 2006). De même, dans une étude portant sur plus de 5600 femmes s'étant adressées à l'un des 26 centres de santé de l'Ontario, les évaluations ayant recours à des mesures validées et plus longues des différents types et niveaux de violence ont permis d'établir que 14,4 % de ces femmes avaient vécu de la VPI cours de la dernière année (Wathen et coll., 2008; MacMillan et coll., 2009). Même s'il se peut que les femmes qui s’adressent aux services de santé soient plus susceptibles d'être exposées à la violence que les autres, il est aussi probable que ces données traduisent une sous-estimation de la VPI lorsqu'on s'en remet uniquement aux enquêtes reposant sur les témoignages des personnes visées elles-mêmes.

Selon des données provenant surtout des États-Unis, les taux de VPI pendant la grossesse varient de 0,9 % à 20,1 %, les estimations les plus stables se situant entre 4 % et 8 % (Shah et Shah, 2010; Devries et coll., 2010; Gazmararian et coll., 1996; Gazmararian et coll., 2000; Martin et coll., 2001; Gielen et coll., 1994). Les estimations fondées sur des échantillons cliniques auprès de femmes canadiennes situent la prévalence de la VPI pendant la grossesse à environ 6 % (Muhajarine et D’Arcy, 1999; Stewart et Cecutti, 1993); dans l'Enquête sur la violence envers les femmes canadiennes de 1993, 21 % des femmes ont signalé avoir été victimes d'abus durant leur grossesse, et pour moins de la moitié (40 %) de celles-ci, les abus ont commencé pendant la grossesse (Statistique Canada, 1993).

Au Canada, les femmes autochtones sont de deux à quatre fois plus susceptibles d'être victimes de violence aux mains d'un partenaire masculin (Perreault, 2010; Brownridge, 2008). Les données les plus récentes de l'Enquête sociale générale révèlent en effet que les femmes autochtones rapportent environ trois fois plus d'incidents de violence conjugale que les femmes non autochtones (environ 15 % par rapport à 6 %), et sont plus susceptibles de signaler des formes plus graves de violence (Brennan, 2011). La dynamique de la violence au sein des collectivités autochtones a été en partie attribuée aux expériences particulières de la colonisation, dont le racisme et la discrimination qui prévalent toujours (Brownridge, 2003; 2008).

La VPI ne prend pas toujours fin lorsque la relation se termine. Les données sur le harcèlement criminel au Canada tirées de la Déclaration uniforme de la criminalité (DUC) et de l'Enquête sur les tribunaux de juridiction criminelle pour adultes (ETJCA) (Milligan, 2011) indiquent que les femmes comptaient pour les trois-quarts (76 %) de toutes les victimes de harcèlement criminel en 2009, dont 45 % avaient été harcelées par un ex-conjoint et 6 % par leur conjoint actuel. Ces chiffres sont très différents de ceux que l'on retrouve dans le cas du harcèlement criminel entre hommes (Milligan, 2011). Ces formes persistantes de harcèlement et d’abus continuent de se répercuter sur la santé et la situation économique des femmes (voir ci-dessous).

2.1.2 Facteurs de risque de VPI

De nombreuses études canadiennes, dont certaines menées à l'échelle nationale auprès de l'ensemble de la population (Johnson, 2005), ou d'autres fondées sur de vastes échantillons de personnes dans des situations variées (p. ex. Wathen et coll., 2007), ont démontré qu'il existait un certain nombre de points communs démographiques et d'indicateurs spécifiques associés à la VPI, dont les suivants : le fait d'être jeune, d'être en union libre (plutôt que légalement marié) ou d'être séparé; la consommation d'alcool ou de drogue de la part du partenaire masculin et le fait qu’il soit sans emploi ou sous-employé; enfin, le comportement dominateur du partenaire masculin. En outre, le fait d'avoir était témoin de violence pendant l'enfance augmente à la fois les risques d'être victime et auteur de violence conjugale (Johnson, 2005).

L'exposition aux abus avant la grossesse est la plus importante variable explicative de victimisation pendant la grossesse (Martin et coll., 2001).

2.2 Agressions sexuelles de femmes

L'agression sexuelle, y compris le viol, est définie ainsi : « activité sexuelle forcée, tentative d’activité sexuelle forcée, attouchements sexuels, agrippement, baisers ou caresses non désirés » (Perreault et Brennan 2010). Les taux d'agressions sexuelles au Canada, calculés à l'aide de l'Enquête sociale générale (ESG) sur la population de Statistique Canada, sont relativement stables, même s'ils ont connu une importante augmentation durant le cycle de 2009, comme l'indiquent les chiffres suivants : 1999 – 21 pour 100 000 (502 000 agressions); 2004 - 21 pour 100 000 (546 000 agressions), 2009 - 24 pour 100 000 (677 000 agressions), même si la majorité des cas rapportés étaient des types les moins graves (attouchements sexuels, agrippements, baisers ou caresses non désirés) (Perreault et Brennan 2010, Tableau 6; Dauvergne et Turner 2010). Cependant, le taux d'agressions sexuelles visant des femmes étaient près du double de celui visant des hommes, {représentant environ 70 % de toutes les agressions sexuelles). Dans tout juste plus de la moitié (51 %) des cas d'agressions sexuelles autodéclarées, l'auteur était connu de la victime (amis, connaissance ou voisin) (Perreault et Brennan 2010).

2.2.1 Facteurs de risque

Outre le fait d'être une femme, qui multiplie par cinq le risque d'être victime d'une agression sexuelle comparativement aux hommes, on considère que les caractéristiques suivantes augmentent le risque d'une agression sexuelle : le fait d'être jeune, de fréquenter l'école et de participer fréquemment à des activités en soirée (Brennan et Taylor-Butts, 2008).

2.3 Enfants témoins de VPI et enfants victimes d'abus sexuel

[Les deux phénomènes sont considérés comme des formes de violence envers les enfants, et aux fins de décrire leur épidémiologie, ils sont présentés ensemble dans cette section, car c'est ainsi qu'ils sont souvent évalués. Dans l'examen de leurs répercussions spécifiques sur la santé, ci-dessous, ils sont présentés séparément.]

L'Étude canadienne sur l'incidence des signalements (ECIS) de cas de violence et de négligence envers les enfants – réalisé par l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) – est une étude d’envergure pancanadienne portant sur l’incidence des signalements de mauvais traitements infligés aux enfants et sur le profil des enfants et des familles sur lesquels enquêtent les services de protection de l’enfance. Elle a maintenant complété trois cycles, ce qui permet de faire des comparaisons et de dégager des tendances. Même si les études portant sur la violence envers les enfants décrivent généralement cinq types d’incidents, la présente analyse met l’accent sur deux d'entre eux : enfants témoins de VPI et enfants victimes d'abus sexuel (les autres types comprennent les enfants victimes de violence physique, de violence psychologique et de négligence, et sont décrits en détail dans le rapport de l’ECISASPC, 2010).

Le fait, pour un enfant, d'être témoin de tout incident comportant un comportement menaçant, un acte de violence ou de maltraitance (psychologique, physique, sexuelle, financière) entre deux adultes qui sont ou ont été des partenaires intimes est défini comme une forme de violence envers les enfants (Gilbert et coll., 2009), et, dans le contexte de la présente étude, une autre façon de dire que le fait d’être victime de VPI peut avoir des répercussions à court et à long terme sur la santé.

L'abus sexuel d'enfants (ASE) est défini comme [traduction] « un type de mauvais traitement qui implique la participation de l'enfant à une activité sexuelle en vue de fournir une gratification sexuelle ou un bénéfice financier à son auteur, et comprend les attouchements sexuels, l'attentat à la pudeur, le viol, la prostitution, la pornographie, l'exhibitionnisme, l'inceste et autre activité d'exploitation sexuelle, y compris le risque d'agression sexuelle ».(U.S. Department of Health and Human Services, 2010).

L'Étude canadienne sur l'incidence des signalements (ASPC, 2010) a révélé qu'en 2008, 34 % des incidents corroborés de violence envers des enfants (25 259 cas sur plus de 85 000) consistaient dans le fait d'avoir été témoins de VPI alors que 3 % des cas (2607) étaient des cas d'abus sexuel d'enfants. Comme pour la VPI toutefois, on sait que les rapports officiels sous-estiment la prévalence et l'incidence réelles de la violence envers des enfants. Par exemple, une vaste enquête sociale menée en Ontario a permis de savoir que 12,8 % des femmes et 4,3 % des hommes ont déclaré avoir été victimes d’abus sexuel durant leur enfance (MacMillan et coll., 1997). Même s'il n'existe pas de données canadiennes sur les taux d'enfants témoins de VPI, des études sociales aux États-Unis ont estimé une prévalence annuelle se situant entre 10 % et 20 % (Carlson, 2000), semblable aux taux que l'on retrouve dans d'autres études et qui situent les pourcentages d'adultes ayant été témoin de VPI pendant leur enfance entre 13 % et 27 % (Gilbert et coll., 2009; Osofsky, 2003; Henning et coll., 1996; Dube et coll., 2002). Encore une fois, les différentes méthodes utilisées dans ces études pour faire état des données ont une incidence considérable sur la prévalence et l'incidence telles que rapportées. Une récente méta-analyse réalisée par Stoltenborgh et coll. (2011) sur l'ensemble des études a examiné les estimations par type de rapport et a conclu que [traduction] « l'estimation globale de la prévalence des ASE était de 127/1000 dans les études reposant sur les autodéclarations et de 4/1000 dans les études reposant sur des informateurs. Les ASE autodéclarées étaient plus fréquentes chez les femmes (180/1000) que chez les hommes (76/1000) ».

En ce qui a trait aux tendances touchant l'incidence des ASE, les données sont mixtes; certaines études indiquent que les taux d’ASE, comme ceux de la criminalité en général, sont en déclin, notamment aux États-Unis (Finkelhor, 2009); des analyses plus complètes nous indiquent toutefois des tendances différentes selon le type de signalement, le type de mauvais traitement et le lieu géographique (Gilbert et coll., 2012).

2.3.1 Facteurs de risque qu'un enfant soit témoin de VPI et victime d'abus sexuel

Les risques que se produisent ces types de violence envers les enfants sont complexes, comportant l’interaction des indicateurs qui sont spécifiques aux enfants ainsi que des facteurs familiaux et communautaires. Les filles sont plus susceptibles d'être victimes d'abus sexuel que les petits garçons, comme en font foi des études internationales, menées dans des pays développés, qui indiquent que la prévalence des abus sexuels est de deux à quatre fois plus élevée chez les filles que chez les garçons (Gilbert et coll., 2009). L'Étude canadienne sur l'incidence des signalements (ASPC, 2010) révèle que les facteurs ci-aprèes, se rapportant spécifiquement au principal fournisseur de soins de l'enfant, sont associés à toutes les formes de violence envers les enfants, y compris le fait d'être témoin de VPI et victime d’ASE : le fait d'être victime de VPI (c'est-à-dire que 46 % des cas corroborés de violence envers les enfants se produisent dans des situations où le principal fournisseur de soins a été victime de VPI); le fait d'avoir peu de soutien social (39 %); les problèmes de santé mentale (27 %); la consommation d'alcool (21 %) et de drogue (17 %); le fait d'être l'auteur de VPI (13 %); les problèmes de santé physique (10 %); les antécédents de placement en foyer d'accueil ou en foyer de groupe (8 %) et les troubles cognitifs (6 %). Les facteurs de risque reliés à la vie en famille comprennent notamment le fait d'être bénéficiaires de l'aide sociale, de l'assurance emploi ou d'autres prestations (33 % des cas corroborés d'enfants maltraités vivaient dans des familles bénéficiaires de ce type de soutien du revenu); le fait d'avoir déménagé au cours des 12 derniers mois (20 %); la présence d'au moins un risque au foyer (présence de drogue ou d'accessoires de consommation de drogues, conditions de vie malsaines ou dangereuses, présence d'armes dans la maison) (12 %); logement social (11 %); deux déménagements et plus au cours des 12 derniers mois (10 %) (ASPC, 2010).

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