T01 Demande de communication de renseignements présentée par un agent de la paix

Protégé B une fois rempli

(Article 14 de la Loi d'aide à l'exécution des ordonnances et des ententes familiales (la Loi))

Section 1 : Identification de l'agent de la paix
Section 2 : Renseignements concernant la personne au sujet de laquelle des renseignements sont demandés
Section 3 : Objet de la demande et renseignements demandés

I. Objet de la demande
Cochez le but pour lequel les renseignements sont demandés

II. Renseignements demandés concernant la personne mentionnée dans la section 2 de la présente demande
Ne cochez que les renseignements requis aux fins de la présente demande

Section 4 : Document requis

(Le document suivant doit être joint à la présente demande)

À l'appui de sa demande de renseignements, l'agent de la paix doit soumettre :

Section 5 : Signature

Énoncé relatif à la Loi sur la protection des renseignements personnels

Le ministère de la Justice du Canada s'engage à protéger la vie privée des personnes, notamment en protégeant les renseignements personnels que vous fournissez dans ce formulaire de demande. Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont recueillis en vertu de Loi d'aide à l'exécution des ordonnances et des ententes familiales et du Règlement sur la communication de renseignements pour l'aide à l'exécution des ordonnances et des ententes familiales, et sont protégés conformément à la Loi sur la protection des renseignement personnels (LPRP). Ces renseignements seront utilisés et conservés pour répondre à la présente demande et pour toute autre utilisation ou divulgation conformément à la LPRP.

En vertu de la LPRP, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels détenus par le ministère de la Justice du Canada et de demander que des corrections y soient apportées. Lorsque la correction n'est pas possible, vous avez le droit de demander qu'une note soit jointe aux renseignements qu'une correction a été demandée mais non effectuée. Si vous souhaitez obtenir des précisions sur le présent énoncé, veuillez communiquer avec notre bureau d'accès à l'information et de protection des renseignement personnels à l'adresse ATIP-AIP@justice.gc.ca ou par téléphone au 613-907-3700. Veuillez noter que vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements personnels. Pour plus d'information, veuillez consulter le site Web du Commissariat à la protection de la vie privée, à l'adresse www.priv.gc.ca ou communiquer avec le Commissariat par téléphone au 1-800-282-1376.

T01 Agent de la paix (2023/11)