Contribution à l’intention des organisations non gouvernementales - Guide

Annexe B : Formulaire PA-4

Numéro de dossier :

Nom du Fond :

Bénéficiaire :

Période de l'entente :

Période du rapport: du: au:

Revenus
	Coûts Admissibles Approuvés par Justice Canada	Coûts Actuels Encourus jj / mm / aaaa á jj / mm / aaaa	Coûts Anticipés jj / mm / aaaa á jj / mm / aaaa

Total des Revenus	$0	$0	$0
Dépenses

Total des Dépenses	$0	$0	$0

Je confirme par la présente que les montants indiqués dans cette demande sont en conformité avec les modalités de l'entente.

Signature :
(Signée par un représentant autorisé de l'organisation)

Date :

Titre (en lettres moulées) :

Téléphone :

Courriel du bénéficiaire :

JUS/PA-4 (rev. 3/2015)

** Veuillez faire état de tous les revenus et dépenses (total cumulatif) à partir de la date du début de l'entente et jusqu'à maintenant.

La section apparaissant en gris est réservée pour l'usage exclusif de Justice Canada. SVP, ne pas modifier ces données.