Conflits relatifs au droit de visite après une séparation : les différentes interventions

DOCUMENT DE RÉFÉRENCE

(2001-FCY-6)

• Page précédente
• Table des matières

APPENDIX 7: FORMULAIRE D'ÉVALUATION DE L'AVOCAT DES ENFANTS

I. INFORMATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

Le Bureau de l’avocat des enfants (précédemment du Tuteur Public) a-t-il déjà eu affaire à vous, à l’autre partie ou à votre ou vos enfant(s)?

• Oui
• Non

Si oui, quand? Jour/Mois/Année

II. INFORMATIONS VOUS CONCERNANT

Nom:

• De famille
• Prénom

Date de naissance: Jour/Mois/Année

Nom précédent (le cas échéant):

• Nom de famille
• Prénom

Lieu de naissance:
Date d’arrivée au Canada (si vous n’êtes pas né(e) au Canada)
Jour/Mois/Année

Adresse:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

No de téléphone.

• Domicile
• Travail
• No de télécopieur

Nom de l’avocat ou (de la personne-ressource):

• Nom de famile
• Prénom

Société :
Adresse:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

No de téléphone.
No de télécopieur

Avez-vous un emploi?

• Oui
• Non

Quel est votre revenu annuel? $

Si oui, indiquez le nom de l’entreprise:
Adresse:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

III. INFORMATIONS CONCERNANT L’AUTRE PARTIE

Nom:

• Nom de famille
• Prénom

Date de naissance : Jour/Mois/Année

Nom précédent (le cas échéant) :

• Nom de famile
• Prénom

Lieu de naissance :
Date d’arrivée au Canada (si vous n’êtes pas né(e) au Canada)
Jour/Mois/Année

Adresse:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

No de téléphone.

• Domicile
• Travail
• No de télécopieur

Nom de l’avocat (ou de la personne ressource):

• Nom de famile
• Prénom

Société :
Adresse :

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

No de téléphone
No de télécopieur

L’autre partie a-t-elle un emploi?

• Oui
• Non

Quel est son revenu annuel? $
Si oui, indiquez le nom de l’entreprise :
Adresse:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

IV. QUELQUES QUESTIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

• 1. Pouvons-nous vous téléphoner à votre travail?

  • Oui
  • Non

• 2. Je suis la:

  • Mère
  • Père
  • grand-mère maternelle
    li>grand-père maternel
  • grand-mère paternal
  • grand-père paternel
  • Autre (indiquez la parenté avec l’enfant:

• 3. Je suis un(une):

  • requérant(e)/demandeur(resse)
  • répondant(e)/défendeur(resse)

• 4.Je demande à la cour de rendre une ou plusieurs des ordonnances suivantes:

  • garde exclusive de l’enfant (des enfants)
  • garde conjointe ou partagée (ou les deux) de l’enfant (des enfants)
  • visites à l’enfant (aux enfants) de
    • spécifiées:
    • non spécifiées (p. ex. droit de visite généreux):
  • visites surveillées à l’enfant (aux enfants), de
  • pas de visites à l’enfant (aux enfants), ou fin de visites de
  • ordonnance visant à empêcher l’autre partie de me brutaliser, de m’importuner ou de me harceler moi-même ou mon enfant(mes enfants)
  • ordonnance visant à interdire à l’autre partie d’emmener l’enfant(les enfants) hors de la juridiction
  • ordonnance pour outrage au tribunal contre l’autre partie(d’autres parties)
  • pension alimentaire pour moi-même
  • pension alimentaire pour mon enfant(mes enfants)
  • modification de la pension alimentaire
  • fin des arriérés de pension alimentaire
  • possession exclusive du foyer conjugal
  • répartition des biens
  • évaluation en vertu de l’article 30 de la Loi portant réforme du droit de l’enfance
  • médiation en vertu de l’article 31 de la Loi portant réforme du droit de l’enfance
  • frais
  • autre (préciser):

• 5. Y a-t-il eu précédemment des ordonnances rendues par la cour en matière de garde et de visite?

  • Oui
  • Non

• 6. Lien (avec l’autre partie):
  Date du mariage ou (du début) de la liaison (commencement):
  Jour/Mois/Année

  Date of Separation:
  Jour/Mois/Année

  Actuellement, résidez-vous avec l’autre partie dans le même logement?

  • Oui
  • Non

  Accord de séparation :

  • Oui (joindre une copie)
  • No

V. INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE ENFANT (VOS ENFANTS)

• 1.Nom de l’enfant

  • Nom de famile
  • Prénom

  Sexe:

  • M
  • F

  Date de naissance: Jour/Mois/Année
  
  Indiquez brièvement combien de temps l’enfant passe avec chaque parent/personne en cause, c.?à?d. la journée seulement, la nuit, à quel endroit, etc.
  Cet enfant va-t-il

  • à l’école:
    • Oui
    • Non
  • à la garderie:
    • Oui
    • Non
  • Classe:

  L’enfant a-t-il des besoins spéciaux en santé/éducation?

  • Asthme:
    • Oui
    • Non
  • Difficultés d’apprentissage:
    • Oui
    • Non
  • Incontinence nocturne
    • Oui
    • Non
  • Ne mange pas:
    • Oui
    • Non
  • Mauvaise concentration en classe
    • Oui
    • Non
  • Problèmes cardiaques:
    • Oui
    • Non
  • Allergies:
    • Oui
    • Non
  • Autres:
    • Oui
    • Non

• 2.Nom de l’enfant

  • Nom de famile
  • Prénom

  Sexe:

  • M
  • F

  Date de naissance: Jour/Mois/Année

  Indiquez brièvement combien de temps l’enfant passe avec chaque parent/personne en cause, c.?à?d. la journée seulement, la nuit, à quel endroit, etc.
  Cet enfant va-t-il

  • à l’école:
    • Oui
    • Non
  • à la garderie:
    • Oui
    • Non
  • Classe:

  L’enfant a-t-il des besoins spéciaux en santé/éducation?

  • Asthme:
    • Oui
    • Non
  • Difficultés d’apprentissage:
    • Oui
    • Non
  • Incontinence nocturne
    • Oui
    • Non
  • Ne mange pas:
    • Oui
    • Non
  • Mauvaise concentration en classe
    • Oui
    • Non
  • Problèmes cardiaques:
    • Oui
    • Non
  • Allergies:
    • Oui
    • Non
  • Autres:
    • Oui
    • Non

[Veuillez joindre une feuille séparée s’il y a plus d’enfants]

VI. =AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES

• 1.

  • a) ÉVALUATION
    Fait-on actuellement ou a?t?on déjà fait une évaluation de questions liées à l’éducation de vos enfants ou au droit de garde et de visite?

    • Oui
    • Non

    Si oui, indiquez qui l’a faite::
    Nom:

    • Nom de famille
    • Prénom

    Adress:

    • No.
    • Rue
    • Ville
    • Province
    • Code postal

    No de téléphone
    No de télécopieur
    Si une évaluation a été faite, prière d’en joindre une copie.

  • b) MÉDIATION
    Fait-on acutellement ou a-t-on déjà fait une médiation?

    • Oui
    • Non

    Si oui, indiquez qui l’a faite:
    Nom:

    • Nom de famille
    • Prénom

    Adress:

    • No.
    • Rue
    • Ville
    • Province
    • Code postal

    No de téléphone
    No de télécopieur
    Joindre une copie du rapport de médiation si vous en avez une

• 2. INTERVENTION DE SOCIÉTÉS D’AIDE À L’ENFANCE
  Votre famille a-t-elle déjà eu affaire à une Société d’aide à l’enfance?

  • Oui
  • Non

  Quelle Société d’aide à l’enfance
  Quand: Jour/Mois/Année

  Pour quelle raison?

  • négligence
  • sévices physiques
  • agressions sexuelles
  • autres (précisez)

  Avez-vous encore affaire à une Société d’aide à l’Enfance

  • Oui
  • Non

  Acceptez-vous que la Société d’aide à l’enfance divulgue des informations vous concernant en vue de leur utilisation

  • Oui
  • Non

  Y a-t-il eu procès?

  • Oui
  • Non

  Se poursuit-il encore?

  • Oui
  • Non

  Quel a été le résultat de ce procès? (précisez):

• 3. VIOLENCES/MAUVAIS TRAITEMENTS

  • a) Y a–t-il des violences/mauvais traitements dans vos relations avec l’autre partie?

    • Oui
    • Non

    Si oui, combien de fois l’enfant/les enfants les a-t-il/ont-ils vu ou
    entendu se produire?

    • Jamais
    • Parfois
    • Souvent

  • b) Y a-t-il eu des violences/mauvais traitements contre votre/vos enfants(s)?

    • Non
    • Oui

VII. INFORMATIONS SUR L’AIDE À APPORTERÀ VOS ENFANTS

• 1. Décrivez vos relations avec l’autre partie. (Veuillez écrire en lettres moulées ou lisiblement.)

• 2. Veuillez nous faire part de vos inquiétudes au sujet de la garde de votre enfant(vos enfants) et du droit de visite. (Veuillez écrire en lettres moulées ou lisiblement.)

• 3. À votre avis, de quelle façon pouvons-nous aider votre enfant (vos enfants)? (Veuillez écrire en lettres moulées ou lisiblement.)

Les informations suivantes nous seraient très utiles pour comprendre les circonstances auxquelles votre enfant(vos enfants) fait(font) face.

VIII. INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

• 1. La cour a-t-elle jamais rendu une ordonnance de non-communication
  à votre encontre ou à celle?

  • Oui
  • Non

  Si oui, quand: Jour/Mois/Année

  Avez-vous jamais, vous ou l’autre partie, signé un engagement de ne pas troubler l’ordre public?

  • Oui
  • Non

  Si oui, quand : Jour/Mois/Année

  Avez-vous fait l’objet d’accusations au criminel dont nous devrions avoir connaissance?

• 2. Y a-t-il des informations concernant la santé mentale que nous
  devrions connaître?

  • Dépression
    • Oui
    • Non
  • Manie-dépression
    • Oui
    • Non
  • Folie
    • Oui
    • Non
  • Psychose
    • Oui
    • Non
  • Schizophrénie
    • Oui
    • Non
  • Maladie affective bipolaire
    • Oui
    • Non

• 3. Y a-t-il des informations concernant la drogue, l’alcool ou d’autres substances que nous devrions connaître?

  • Drogue
    • Oui
    • Non
  • Alcool
    • Oui
    • Non
  • Autres substances
    • Oui
    • Non

IX. INFORMATIONS CONCERNANT L’AFFAIRE PORTÉE DEVANT LA COURT

Devant quelle cour l’affaire a-t-elle été portée?

• Cour de l’Ontario (Division provinciale)
  Numéro de dossier du greffe
• Cour de l’Ontario (Division générale)
  Numéro de dossier du greffe
• Tribunal de la famille de la Cour de l’Ontario (Division générale)
  Numéro de dossier du greffe

Adresse de la cour:

• No.
• Rue
• Ville
• Province
• Code postal

No de téléphone
No de télécopieur

Date prévue pour l’audience : Jour/Mois/Année
aucun jour de rapport n’a été fixé

Prochaine action en justice:

• conférence de cas
• conférence de règlement
• motion
• rencontre avant le procès
• procès
• autre

Noms des parties au procès:

• Requérant / Demandeur(resse)
  
• contre
  Répondant(e) / Défendeur(resse)

X. PAGE À UTILISER POUR TOUTES LES AUTRES INFORMATIONS

Je certifie avoir examiné les informations ci-dessus et j’estime qu’elles sont exactes.
Date: Jour/Mois/Année

Signature de la partie

[Veuillez éventuellement joindre des pages supplémentaires au formulaire et nous envoyer celui?ci par télécopieur au numéro (416) 314?8050 ou par courrier]

• Page précédente
• Table des matières