Réponse du système de justice pénale à la non-divulgation de la séropositivité

Partie B : Risques de transmission du VIH et activité sexuelle

L’ASPC a effectué une synthèse exhaustive de la science médicale actuellement disponible portant sur la transmission du VIH^{Note de bas de page 23}, afin d’établir le risque de transmission sexuelle entre partenaires sérodiscordants (c.-à-d. entre une personne séropositive et une personne séronégative) lorsqu’existe un ou plusieurs des facteurs suivants : traitement du VIH (c.-à-d. traitement antirétroviral), une charge virale supprimée du VIH dans le sang (en raison d’un traitement efficace) et/ou utilisation du condom masculin.

Afin qu’il puisse y avoir transmission du VIH par voie sexuelle, il doit y avoir: (1) une source d’infection; (2) une voie de transmission; (3) un hôte sensible à l’infection; (4) une voie de pénétration adéquate jusqu’aux cellules que cible le VIH; et (5) une quantité suffisante de virus transmis pour causer l’infection^{Note de bas de page 24}. La Société canadienne du sida (SCS) utilise deux facteurs pour classer le niveau de risque de transmission associé à une activité : (1) le potentiel de transmission sur le fondement des cinq conditions susmentionnées; et (2) les preuves connues de transmission en raison de l’activité en question. Voici quels sont les critères utilisés pour classer les risques :

aucun risque: (pas de potentiel de transmission du VIH; aucune preuve de transmission);
risque négligeable: (potentiel de transmission du VIH mais efficacité grandement diminuée; aucune preuve de transmission);
risque faible: (potentiel de transmission; quelques preuves de transmission dans certaines conditions précises); et,
risque élevé: (potentiel de transmission; activités associées à maintes reprises à des cas de transmissions dans des études scientifiques^{Note de bas de page 25}).

Voici les conclusions qui peuvent être tirées de la synthèse de 2017 préparée par l’ASPC :

Une activité sexuelle avec une personne séropositive présente un risque négligeable lorsque la personne prend un traitement antirétroviral selon l’ordonnance et maintient une charge virale supprimée selon des tests consécutifs réalisés à tous les quatre à six mois

Dans les cas d’activité sexuelle entre partenaires sérodiscordants, le risque de transmission est négligeable lorsque :

Le partenaire vivant avec le VIH suit son traitement de façon constante, et a une charge virale inférieure à 200 copies par ml de sang (c.-à-d. une charge virale supprimée), selon des tests consécutifs réalisés à tous les quatre à six mois.
- Cela reste vrai qu’il y ait eu ou non utilisation d’un condom et quelle que soit l’activité sexuelle en cause;
- Selon des études, il n’y a eu aucune transmission dans de telles conditions; cependant, un risque statistique de transmission se situant entre 0,00 et 0,28 transmissions par 100 personnes-années^{Note de bas de page 26} ne pourrait être écarté.

Une activité sexuelle avec une personne séropositive présente un faible risque de transmission lorsque la personne suit un traitement antirétroviral, mais n’a pas une charge virale supprimée

Dans les cas d’activité sexuelle entre partenaires sérodiscordants, le risque de transmission est faible lorsque :

Le partenaire vivant avec le VIH suit son traitement, mais n’a pas une charge virale supprimée inférieure à 200 copies par ml de sang, selon des tests consécutifs réalisés à intervalles de quatre à six mois.
- Cela reste vrai quelle que soit l’activité sexuelle en cause;
- On estime que le risque absolu se situe entre 0,14 et 0,33 transmissions par 100 personnes-années^{Note de bas de page 27};
- Ajouter l’utilisation d’un condom dans un tel scénario donnera vraisemblablement lieu à une protection additionnelle contre la transmission du VIH, mais le risque serait toujours considéré comme faible;
- Il n’existe pas suffisamment de données probantes pour faire une estimation du risque de transmission du VIH dans le cas de relations sexuelles orales lorsqu’il y a utilisation d’un condom et que la personne prend un traitement antirétroviral (avec une charge virale variable).

Une activité sexuelle avec une personne séropositive présente un faible risque de transmission lorsque la personne ne suit pas un traitement antirétroviral, mais qu’il y a eu utilisation d’un condom

Dans les cas d’activité sexuelle entre partenaires sérodiscordants, le risque de transmission est faible lorsque :

Le partenaire vivant avec le VIH ne suit pas de traitement, mais il y a toujours utilisation de condoms pendant les activités sexuelles.
- On estime que le risque absolu se situe entre 0,56 et 2,04 transmissions par 100 personnes-années^{Note de bas de page 28}.

Le Center for Disease Control and Prevention des États-Unis estime le risque associé aux relations sexuelles orales comme suit:

Les relations sexuelles orales avec une personne séropositive présentent un faible risque de transmission

Le risque associé aux relations sexuelles orales (sans utilisation d’un condom et sans traitement antirétroviral) est faible, mais non nul (approximativement de 0 à 4 transmissions par 10 000 expositions^{Note de bas de page 29}).

Bien que de nombreuses études n’aient pas constaté de cas de transmission à la suite de relations sexuelles orales, il y a eu confirmation de cas de transmission dans d’autres études.^{Note de bas de page 30}
Les risques associés aux relations sexuelles orales sont plus élevés si la personne séropositive reçoit les relations sexuelles orales, et s’il y a éjaculation. Lorsque les tissus dans la bouche de la personne séropositive sont endommagés (par ex., coupures et plaies ouvertes, ou soins dentaires récents), le risque de transmission augmente également.^{Note de bas de page 31}

Importants facteurs à prendre en considération :

Un risque négligeable ne signifie pas un risque nul; sur le fondement des données scientifiques, il est impossible d’écarter une possibilité théorique de transmission.
Dans les études examinées, la plupart des participants suivant un traitement antirétroviral prenaient leurs médicaments de façon très constante, et se soumettaient régulièrement à des tests quant à leur charge virale, ce qui a permis à un grand nombre d’entre eux d’obtenir et de maintenir une charge virale très faible. Le fait de prendre des médicaments antirétroviraux de façon constante est extrêmement important pour obtenir et maintenir une charge virale inférieure à 200 copies par ml de sang.
Lorsque des tests consécutifs de la charge virale, effectués tous les quatre à six mois, révèlent la présence de moins de 200 copies par ml de sang, cela signifie probablement que la suppression de la charge virale est maintenue. Cependant, il n’est pas possible de connaître la charge virale sur une base continue. Il est donc important pour les fournisseurs de soins de santé et les personnes vivant avec le VIH de comprendre les facteurs susceptibles de faire passer la charge virale à un niveau supérieur à 200 copies par ml de sang (qualifié d’échec virologique), notamment le fait de ne pas prendre les médicaments de façon constante ou correctement, d’être atteint d’un virus pharmacorésistant, de consommer de l’alcool et/ou des drogues de façon abusive, ainsi que l’historique quant aux médicaments contre le HIV pris dans le passé (par ex., le type de médicaments antirétroviraux pris antérieurement, et le fait que des traitements antérieurs aient ou non permis de réduire la charge virale).^{Note de bas de page 32}
Les condoms de latex créent une barrière physique imperméable pour le VIH et d’autres infections transmises sexuellement (ITS)^{Note de bas de page 33}; toutefois, il existe tout de même un risque de transmission du VIH car il peut y avoir un bris, un glissement, une fuite ou autre utilisation incorrecte du condom; il est impossible de savoir avant l’activité sexuelle en question si l’utilisation du condom sera parfaite ou correcte ou si une défaillance surviendra.
Il est difficile d’établir les risques associés aux relations sexuelles orales dans certains scénarios de relations sexuelles protégées (par ex., lorsque la personne suit un traitement antirétroviral et/ou qu’il a utilisation de condoms). Cependant, ceux-ci ne devraient pas être plus élevés que les risques liés à d’autres actes.
Les relations sexuelles constituent le principal mode de transmission du VIH au Canada^{Note de bas de page 34}; toutefois, le risque de transmission pour un seul acte (même sans utilisation d’un condom ou sans traitement antirétroviral) est souvent inférieur à ce que l’on pense. Dans le cadre de sa synthèse des données probantes, l’ASPC n’a pas examiné les risques associés aux relations sexuelles non protégées; cependant, d’autres groupes ont fait une estimation de risque pour divers actes non protégés. Selon des estimations modélisées, la fourchette de risques se situe entre 4 et 138 transmissions par 10 000 actes sexuels, selon l’acte en question (voir le tableau 1 ci-après), ce qui laisse entendre que le VIH est transmis relativement inefficacement par voie sexuelle. Toutefois, ces risques minimes pour des actes individuels sont cumulatifs, de sorte que le risque augmente avec le nombre d’actes auxquels une personne se livre.

Tableau 1. Risque de transmission du VIH, associé à chaque acte sexuel non protégé (c.-à-d. sans utilisation d’un condom ou sans traitement antirétroviral)
Activité sexuelle	Nombre de transmission du VIH par 10 000 actes (intervalle de confiance à 95 %^{Note de table i})
Relation sexuelle anale réceptive	138 (102-186)
Relation sexuelle anale pénétrante	11 (4-28)
Relation sexuelle vaginale réceptive	8 (6-11)
Relation sexuelle vaginale pénétrante	4 (1-14)
Pratiquer une fellation	Faible, mais pas nul (0-4)
Recevoir une fellation	Faible, mais pas nul (0-4)

Adapté de : Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, Lasry A, Lansky A, Mermin J. Estimating per-act HIV transmission risk : A systematic review. AIDS. 2014; 28(10):1509-1519.

Note de table i

L’intervalle de confiance à 95 % indique l’intervalle à l’intérieur duquel les résultats devraient se situer 19 fois sur 20, si une étude était réalisée à maintes reprises.

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Notes de bas de page

Note de bas de page 23

Un aperçu des examens systématiques a été établi, dans le cadre d’une recherche allant de 2007 à mars 2017, qui a permis de relever 1 414 références qui ont été passées au crible pour identifier douze examens systématiques pertinents. Une mise à jour des principales publications, fondée sur examens systématiques antérieurs a été effectuée relativement à l’effet des TAR, ayant comporté des recherches allant de novembre 2012 à avril 2017. Cette recherche a permis de relever 7 266 références qui ont été passées au crible pour relever sept études, qui ont été combinées à des études tirées d’examens systématiques antérieurs, en vue d’obtenir un échantillon final de onze études (englobant des publications qui avaient l’objet d’une recherche avant le TARc).

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Note de bas de page 24

Société canadienne du sida, « La transmission du VIH : guide d’évaluation du risque » (2004) 5e ed, aux pp 19-20, disponible en ligne.

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Note de bas de page 25

Ibid à la p 20.

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Note de bas de page 26

CC Cheung et al, « Reductions », supra note 13.

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Note de bas de page 27

Ibid.

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Note de bas de page 28

Ibid.

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Note de bas de page 29

Pragna Patel et al., « Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review » (2014) 28:10 AIDS 1509 à la p 1509.

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Note de bas de page 30

Ibid.

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Note de bas de page 31

Ibid.

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Note de bas de page 32

J Montaner, S Guillemi & M Harris, pour le Committee for Drug Evaluation and Therapy, British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS, Therapeutic guidelines for antiretroviral (ARV) treatment of adult HIV infection, (septembre 2015); G Robbins et al., « Predicting virologic failure in an HIV clinic » (2010) 1:50 Clin Infect Dis 779.

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Note de bas de page 33